剩下500字

感染映像:肺外结核之不得不说的故事--泌尿系结核案例分享

发布日期:2017-07-31来源:SIFIC官微发布人:紫陌红尘

检索:陈文森  翻译、编写:徐子琴(温州市人民医院) 审核:王淑颖(杭州市第一人民医院)

点评专家:张永祥 张卫红(江苏省人民医院)

原文翻译

一位76岁男性糖尿病患者,有不明原因的纵膈淋巴结肿大史2年,表现为发热和疲乏。尿液结果分析可见脓尿。腹部增强CT显示左侧肾盂轻度扩张,同侧输尿管壁增厚(图片A和B,箭头所示);分泌期CT显示左输尿管轻度狭窄(图片C,箭头所示)。该患者经β内酰胺类抗生素治疗后脓尿和发热仍持续存在。尿培养结果阴性。尿抗酸染色阳性(图片D)。结核分支杆菌PCR结果阳性。尽管很多尿路结核感染患者是无症状的,仅仅表现为无菌性脓尿,伴或不伴镜下血尿,但是也有患者出现排尿困难和血尿;泌尿生殖系结核可导致并发症,如输尿管狭窄、男性精子减少和女性阴道出血。该例患者接受了针对结核的药物联合治疗后症状缓解。

病例特点小结

1.老年男性;

2.发热、疲乏伴纵膈淋巴结肿大等慢性非特异性表现;

3.糖尿病病史,属结核易感人群;

4.尿液检查示脓尿,但尿培养结果阴性,表现为无菌性脓尿。

5.腹部增强CT显示左侧肾盂轻度扩张,同侧输尿管壁增厚;分泌期CT显示左输尿管轻度狭窄。尿抗酸染色显示存在抗酸杆菌。结核分支杆菌PCR结果阳性。

6. 常规抗生素治疗无效,抗结核治疗后症状缓解。

专家点评:

随着HIV感染、糖尿病、肿瘤等免疫缺陷患者的增多,结核感染的发病人群明显增加。泌尿系结核是常见的肺外结核感染之一,因其发病的隐匿性,早期诊断极其困难。本案例中患者表现为发热、疲乏、脓尿,尿培养阴性,抗菌药物治疗无效。继而进行了相关结核感染的病原学和影像学检查,均提示为阳性结果,经抗结核治疗后症状改善。因此该患者泌尿系结核感染诊断明确,治疗有效,是治疗成功的案例。

结核分枝杆菌培养目前仍然是结核感染病原学诊断的“金标准”。但因其检测周期长、阳性率偏低、且价格偏贵而制约了其在临床的广泛应用。结核杆菌核酸PCR检测的敏感性和特异性均较高,可以批量检测,但检测存在有标本污染的问题。抗酸染色的阳性率和特异性均较低,单纯抗酸染色阳性的诊断价值较低。该患者尿液结核杆菌核酸PCR检测和抗酸染色都为阳性,因而结核分支杆菌感染的病原学诊断可以明确。

至于影像学诊断,CT检查的灵敏度和特异性均高于常规的B超、X线和MRI检查。该患者CT检查没有发现典型的结核感染特有的影像学改变,但是有肾盂轻度扩张和输尿管轻度狭窄等器质性改变。说明其泌尿系统感染尚处于早中期,经抗结核治疗症状能有所改善。一旦泌尿系统感染发展到晚期,治疗困难,大多需要联合手术治疗才能使症状有所改善。因此,结核感染的早期诊断,早期治疗至关重要。

泌尿系统结核感染绝大多数都是内源性感染,来源于患者的肺或淋巴结核等,可以是活动的,也可以是潜伏的。最近几年开展的结核T-SPOT检测,既可以检测活动性结核感染,也可以检测潜伏性结核感染。该患者有不明原因的纵膈淋巴结肿大史2年,可以行T-SPOT检测,必要时也可以行腔镜下活检病理检查,明确有无结核感染,真正做到早发现,早诊断,早治疗,取得最佳临床治疗效果。

图片.png

延伸阅读

在成人中,结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis)是全世界范围内第二常见的感染性死因(HIV最常见)。人类宿主是结核分枝杆菌的自然宿主。此微生物具有有效形成潜伏性感染的能力,这使其可传播给全世界接近1/3的个体。活动性结核病(tuberculosis, TB)每年的新发病例约为800万,并导170万左右的患者死亡。如果同时流行人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染,则TB的发病率会更大。

微生物学 

结核分枝杆菌属于分枝杆菌属(Mycobacterium);除了结核分枝杆菌外,该属还包括其他50多个种,这些种通常被统称为非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria, NTM)。结核病定义为一种由结核分枝杆菌复合体中的成员引起的疾病,该复合体中包括结核杆菌(M. tuberculosis)、牛分枝杆菌(M. bovis)、非洲分枝杆菌(M. africanum)、田鼠分枝杆菌(M. microti)、卡氏分枝杆菌(M. canetti)、山羊分枝杆菌(M. caprae)和海豹分枝杆菌(M. pinnipedii)【1】 。

TB传播 

人际间的TB传播是通过吸入带菌飞沫(空气传播的微粒直径为1-5μm)发生的。咳嗽和唱歌促使带菌飞沫的形成[2-3]。未经治疗的活动性肺或喉部TB患者具有传染性,尤其是存在空洞性病变时或痰抗酸杆菌(acid-fast bacilli, AFB)涂片呈阳性时。痰涂片阴性但培养阳性的肺TB患者也可传播感染;1996-2004年间在荷兰844例继发性TB病例中,13%可归因于痰涂片阴性的指示病例的传播[4]。一项研究表明,无论AFB涂片结果如何,短期(<9日)培养就可生长(疾病负荷较大的可能标志)与传播风险较高相关[5]。获取咳嗽产生的气溶胶来培养结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)也可能有助于预测传播。导致带菌飞沫播散的操作可使TB传播风险增加,这些操作包括:气管插管、支气管镜检、吸痰、雾化治疗(如,喷他脒)、结核性脓肿的灌洗,以及尸检。

孤立的肺外TB不具有传染性,不过这类患者需要仔细评估肺或喉部TB,因为同时具有肺TB和肺外TB的患者具有传染性。对于免疫功能受损的肺外TB患者,在另有痰样本培养证实为阴性前,即使胸部放射影像学检查结果正常,也应先假定有肺TB。       

结核性泌尿道感染 

泌尿生殖系统结核是肺外结核病的一种常见形式;据估计4%-20%具有肺部感染的个体会出现泌尿生殖系统受累,且主要是在发展中国家[6]。泌尿生殖系统结核在男性中比在女性中更常见。原发于肺部的结核杆菌感染血行播散可以导致肾脏受累,后期再活动的结核病或粟粒性结核也可以发生肾脏感染。25%-62%的粟粒性结核患者伴随有肾脏病变[7]。

分枝杆菌播散会导致肉芽肿靠近肾小球形成。这些病变有可能随着纤维化而愈合而不会出现明显的肾脏病。或者,肉芽肿有可能干酪化并破裂进入管腔;这可在初次感染后长达30年才发生。之后结核杆菌可以进入肾髓质间质组织,导致肉芽肿形成和进行性肾髓质损伤。肾乳头的破坏可以导致形成肾盏溃疡或脓肿。集合系统受累可能会导致纤维性瘢痕和狭窄

临床表现 

泌尿生殖系统结核通常起病隐匿,表现为不适和下尿路症状,包括尿痛和肉眼血尿。肾绞痛这一表现并不常见。由于肾小球肉芽肿破裂的发生与其他部位的疾病活动度无关,因此全身性症状(如发热、体重减轻)相对罕见。一些患者无症状,仅会被偶然发现脓尿和/或镜下血尿。

脓尿和/或镜下血尿见于90%以上的病例。一般不会见到大量蛋白尿和细胞管型,且血浆肌酐浓度通常正常。可发生输尿管狭窄并且可能因此导致梗阻性尿路病。结核病还可以导致慢性附睾炎或前列腺炎,遇到对抗菌治疗无效的病例应考虑这些病。在结核病累及男性精囊和射精管以及女性输卵管的情况下,可以发生不育。伴有终末期肾病的泌尿生殖系统结核的晚期表现是不可逆的。难治性高血压是一种相对不多见的肾结核并发症。在这些病例中,血压升高是由血管紧张素Ⅱ介导的,并可能由炎症区域内或附近的血管内膜增生导致的节段性缺血和肾素释放所造成。

诊断

尿液中找到结核杆菌支持泌尿生殖系统结核病的诊断。通过证实尿液中的结核杆菌确立泌尿生殖系统结核的诊断;而尿痛、无菌性脓尿、血尿和特征性放射影像学检查则高度提示此诊断[8]。同时可并发菌尿,因此,在其他部位存在活动性结核病的情况下,阳性尿培养不应排除泌尿系统结核的可能性。在对持续性无菌性脓尿没有其它解释的情况下,应连同放射影像学检查进行3-6份抗酸杆菌(acid-fast bacilli, AFB)尿培养(不管是否存在结核病感知风险)。在结核病发病率低的区域,尿液检查和放射影像学检查上无阳性发现的情况下,肾结核可能性非常低。

治疗

抗结核治疗的临床反应一般良好,这是因为抗结核药物的高尿液浓度和极佳的肾脏血管供给。菌尿消失一般发生在开始治疗2周内。治疗期间,应监测正在进行抗结核治疗的患者是否有上尿路梗阻的体征和症状(即侧腹痛、肾绞痛和肾积水)。由于可致使纤维化和集合系统梗阻的炎症,抗结核治疗的前几周有可能观察到临床恶化。由于瘢痕形成和随后的管腔变窄,输尿管狭窄在治疗期间可能会进展。一项关于在抗结核疗程中发生输尿管狭窄的21个肾脏的回顾性研究发现,76%发生在治疗的最初2个月内[9]。相对于仅仅采用药物治疗,采用输尿管支架或经皮肾造瘘达到早期泌尿系统腔内减压与较低的肾切除率相关(66% vs 27%)[9]。除了泌尿系统腔内解压之外,应延迟对泌尿生殖系统结核的其他外科干预直至患者接受了至少4周的抗结核药物治疗[10]。延迟的根治性狭窄重建可能包括输尿管再植术、输尿管切除术、肾盂成形术或输尿管替换,且应以剩余狭窄的位置和长度为基础。在出现无功能肾及相关后遗症(包括尿脓毒症或控制不佳的高血压)的情况下,应考虑肾切除术。

参考文献

1.van Soolingen D, Hoogenboezem T, de Haas PE, et al. A novel pathogenic taxon of the Mycobacterium tuberculosis complex, Canetti: characterization of an exceptional isolate from Africa. Int J Syst Bacteriol 1997; 47:1236.

2.Loudon RG, Spohn SK. Cough frequency and infectivity in patients with pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1969; 99:109.

3.Tostmann A, Kik SV, Kalisvaart NA, et al. Tuberculosis transmission by patients with smear-negative pulmonary tuberculosis in a large cohort in the Netherlands. Clin Infect Dis 2008; 47:1135.

4.O'Shea MK, Koh GC, Munang M, et al. Time-to-detection in culture predicts risk of Mycobacterium tuberculosis transmission: a cohort study. Clin Infect Dis 2014; 59:177.

5.Jones-López EC, Namugga O, Mumbowa F, et al. Cough aerosols of Mycobacterium tuberculosis predict new infection: a household contact study. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:1007.

6.Abbara A, Davidson RN, Medscape. Etiology and management of genitourinary tuberculosis. Nat Rev Urol 2011; 8:678.

7.Figueiredo AA, Lucon AM. Urogenital tuberculosis: update and review of 8961 cases from the world literature. Rev Urol 2008; 10:207.

8.Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. This official statement of the American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. This statement was endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of America, September 1999. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1376.

9.Shin KY, Park HJ, Lee JJ, et al. Role of early endourologic management of tuberculous ureteral strictures. J Endourol 2002; 16:755.

10.Cek M, Lenk S, Naber KG, et al. EAU guidelines for the management of genitourinary tuberculosis. Eur Urol 2005; 48:353.

感染映像:感染映像:肺部多发细菌性脓肿