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感染映象丨这个肺炎,奇在哪儿?

发布日期:2018-10-26来源:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1311878发布人:郁闷中落寞

编者按:

        年轻力壮,皮肤长个脓包,再来点小咳嗽,问题大不大?让我们来瞧瞧吧。


检索:杜庆玮      翻译:朱越燕 

读片:张婷玉      编写:徐子琴

审核:王淑颖


原文翻译:


一位18岁的男性患者,既往体健,因咳嗽、痰中带血、发热、体重下降3月入院。在之前1周患者前胸壁出现局部肿胀。


胸部CT显示一个领扣大小的脓肿(皮下脓肿,和深部脓肿之间有一个通道),深部脓肿由左侧纵隔淋巴结脓肿组成,(图A,红色箭头),连接到前胸壁的皮下脓肿(图B,蓝色箭头)。胸部CT还显示左上肺叶广泛肺实质异常。


痰涂片显示抗酸杆菌阳性,培养显示结核分枝杆菌生长。人类免疫缺陷病毒检测阴性。这个患者接受了8个月正规的抗结核治疗,但是感染在进展,患者前胸壁的肿胀及红斑在扩大,并且有皮下脓肿波动感(图B和图C)。


接下来皮下脓肿被切开引流。对于结核性脓肿的治疗,仅仅药物治疗大多数情况下是不充分的,经常需要对脓肿进行切开引流或外科切除病灶。这位患者自从外科干预后没有复发的迹象,但是后续需要进行整形手术达到切开部位的美容效果。




病例特点小结:


1.  患者,青年男性,既往体健;

2.  咳嗽、痰中带血、发热、体重下降,胸部局部皮肤脓肿;

3.  胸部CT显示皮下脓肿和纵隔淋巴结脓肿相通,左上肺叶见广泛肺实质异常;

4.  痰涂片抗酸杆菌阳性,培养检出结核分枝杆菌;人类免疫缺陷病毒检测阴性;

5.  单纯正规的抗结核药物治疗效果欠佳,联合外科引流后感染控制。



读片贴士:

遇到胸壁结核,不能停留在目光所及处,一定要做个影像学检查看看病变深处,有没有“罪魁祸首”。


图A和图B蓝色框内病变,位于胸壁容易被发现,低密度影是干酪样坏死成分,没有血供,故没有强化;边缘环状强化的部分,是肉芽组织,有血供,故明显强化。图A和图B红色框内病变,位于纵膈,强化方式类似于胸壁病变。内低外高,低密度影即干酪样坏死成分;高密度影即肉芽肿成分。纵膈内环状强化病变,是淋巴结结核。


图A黑色框内区域,病变位于左肺上叶,不规则片状高密度影,是胸壁结核的“罪魁祸首”——肺结核。图A黑色框内区域内密度不均,可见多发小空洞(红色细箭)。空洞是如何形成的?肺组织干酪样坏死,坏死组织经支气管、气管排出后形成。


病变的“活动轨迹”很明朗,左肺上叶→纵膈→胸骨左缘→胸壁。最后发现的胸壁病变原来只是冰山一角。


如果您对此类病变感兴趣,请回看2018-8-3的病例,找出两人病变的相同、不同之处。稍稍思考后,收获的一定是喜悦。


原文链接:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1311878