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病例学指南第七弹:中国女性尿路感染诊疗专家共识(2017)

发布日期:2018-01-10来源:SIFIC感染官微发布人:符符928

作者:丁韧

审稿:王世浩


尿路感染是女性常见的感染性疾病,据统计,女性每年尿路感染的发病率近10%。女性尿路感染也是肾脏病专科、泌尿外科门诊就医的常见病因。本期病例学指南咱们就跟着2017年刚发布的《中国女性尿路感染诊疗专家共识》来学习尿路感染的诊治。

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病例讨论

一、病史介绍:

患者:女性,46岁

主诉:尿频、尿急、尿痛1天。

现病史:患者于1天前出现尿频、尿急、尿痛症状,无畏寒发热、无恶心呕吐症状,未及时就诊,今天患者感觉症状较前加重,肉眼血尿,遂来院门诊诊治。


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既往史:既往有急性肾炎病史30余年,94年行阑尾切除术,否认冠心病病史,否认糖尿病病史,否认慢性病史,否认传染病病史,否认有药物过敏、输血史。

二、入院检查

体格检查:T:36.5℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。

神志清楚,精神、营养尚可,自主体位,查体合作。心肺(—),神经系统(—),无异常体征。

三、实验室检查

门诊尿液常规:尿蛋白3+,尿潜血3+,尿白细胞2+,尿酮体±,镜检红细胞3+,镜检白细胞2+,亚硝酸盐:阳性。

四、初步诊疗方案

1、抗感染、补液、多饮水等支持对症处理。

2、行清洁中段尿培养及药敏,并完善相关检查。

五、诊疗经过

D1:给予头孢曲松钠2.0g ivd bid联合左氧氟沙星0.2g ivdbid。

D2:患者无特殊不适主诉,辅检:血沉19mm/H;血常规未见异常,肝肾功能无异常,血糖正常,内毒素定量检测0.0228EU/ML,C-反应蛋白12.10mg/L,补体C3 1.15g/L,补体C4 0.21g/L,免疫球蛋白A2.02 g/L,免疫球蛋白M1.45g/L,免疫球蛋白G14.8g/L,肝胆胰脾双肾泌尿系彩超未见明显异常。

D3:患者无特殊不适主诉,尿培养结果:

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继续维持原治疗方案,没有调整抗菌药物。

D6:患者无特殊不适主诉,停药出院。


提问:

1、请问该患者经验性选择抗菌药物品种、使用疗程是否合理?

2、女性尿路感染易发的原因?


答案揭晓

一、请问该患者经验性选择抗菌药物品种是否合理?

病因分析:我国女性尿路感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主,大肠埃希菌是最多见的病原菌,其次是革兰阳性球菌、克雷伯菌及假单胞菌属,后者在妊娠期和绝经后的女性尿路感染中尤为常见。病原菌以单一菌种多见,但在复杂性尿路感染可见两种以上细菌混合感染,并可合并厌氧菌及真菌感染。由于抗菌药物的广泛应用,尿路感染的菌种和耐药性正在发生变化,产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和耐万古霉素肠球菌比例增多。在医院获得性尿路感染中,大肠埃希菌所占比例略低,但仍为首位病原菌,其次为真菌和肠球菌。该病例从尿液常规中可初步判断为革兰阴性杆菌感染(亚硝酸盐阳性)。

诊断分析:依据患者症状、体格检查、实验室和影像学检查进行诊断。中段尿标本培养的病原学检查是诊断尿路感染的金标准。

我国现行尿路感染的病原学诊断标准如下:

(1)新鲜中段尿沉渣革兰染色后用油镜观察,细菌>1个/视野;

(2)新鲜中段尿细菌培养计数为≥105CFU/ml;

(3)膀胱穿刺的尿培养阳性。

符合上述指标之一者,可诊断尿路感染。

因此该病人尿路感染诊断明确!

治疗分析:

推荐首先留取尿液标本行细菌学检查,再开始经验性治疗,首选对革兰阴性杆菌有效的药物,72h显效者无需换药,否则应根据药敏结果更改抗生素。

非药物治疗:多饮水,增加尿量,促进细菌及炎性分泌物的排出。对反复发生的单纯性尿路感染,嘱患者改变生活习惯,如排便习惯、避孕方法等。

药物治疗:(1)下尿路感染:可选用半合成青霉素或头孢菌素类抗生素,任选一种连用3d。应用上述抗生素可同时口服碳酸氢钠片,碱化尿液、抑制细菌生长。衣原体感染患者要根据药敏试验结果,半合成四环素类、大环内酯类药物的使用要有明确指征,并充分权衡利弊。(2)急性肾盂肾炎:轻、中度肾盂肾炎推荐以口服药物门诊治疗为主,疗程10~14d,推荐首选第三代头孢菌素类药物治疗。重症肾盂肾炎推荐以静脉用药住院治疗为主,疗程10~14d,推荐首选第三代头孢菌素类药物治疗。如果细菌培养结果为革兰阳性细菌时,选择应用青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂。患者体温恢复正常后3d改为口服抗生素,完成14d疗程。当药敏结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)时总疗程延长至14~21d。

综上所述,该患者选择经验性使用头孢曲松钠联合左氧氟沙星治疗5天的诊治方案和疗程略有不妥。

1.患者较年轻,单纯性尿路感染,社区发病,我国大肠埃希菌对喹诺酮耐药率较高,一般不建议用于下尿路感染。单纯性下尿路感染可以考虑单独使用头孢曲松钠,或者呋喃妥因,既便宜敏感性又好。

2.指南中是建议单药疗程3d,该病例中患者用了两联5天,疗程略长。


二、女性尿路感染易发的原因?

(1)与女性的生理结构和行为活动有关。女性尿道短而宽,距离肛门较近,尿道口开口于阴唇下方,尤其是在性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入尿路引起感染。

(2)避孕用品:如杀精剂、避孕套和口服避孕药均可诱发尿路感染。

(3)妊娠期易感因素:妊娠期孕激素分泌增多致输尿管蠕动减弱,膀胱输尿管活瓣关闭不全;妊娠后期子宫增大压迫尿路致尿流不畅等均易诱发感染。

(4)绝经后易感因素:女性阴道、尿道粘膜细胞及膀胱三角区粘膜存在着丰富的雌激素受体,绝经后雌激素缺乏,阴道粘膜萎缩,尿道口受牵拉而暴露尿道粘膜,导致尿道闭合性降低;同时阴道粘膜变薄,阴道内糖原消失,pH值升高,菌群发生改变,局部抵抗力下降,诱发绝经后尿路感染。


体  会

1.女性尿路感染往往起病急,尿路刺激症状很痛苦,来院就诊最迫切的诉求是尽快缓解症状,故经验性用药很关键。

2.女性单纯尿路感染较复杂性尿路感染更为常见,以下尿路感染居多,全身症状不明显,治疗效果较好,但部分患者自行口服抗菌药物治疗症状好转即停药,未用足疗程,容易导致治疗不彻底,尿路感染反复发作,甚至诱发多重耐药菌的产生。

3.女性预防尿路感染的方法要从易感因素入手,合理安排作息时间,防止过度疲劳,增强机体免疫力,多饮水,保持外阴部清洁。


学习资料:《中国女性尿路感染诊治专家共识》