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无症状菌尿症丨如何避免抗生素治疗?(一)

发布日期:2018-01-10来源:SIFIC感染官微发布人:符符928

检索丨李雷雷

翻译丨朱晓露

审核/编写丨廖丹



无症状性菌尿(asymptomatic bacteriuria ,ASB)虽然普遍存在于医疗机构中,但其治疗常缺乏合理的适应症。众多指导方针、专业协会等均反对这种低价值的做法,并为减少ASB不必要的治疗不断努力,同时也证明成功的干预可以减少无症状性菌尿不恰当的治疗,在不增加不良事件风险的情况下可优化成本、避免伤害。本文是一个基于循证证据的实施指南,以帮助从业人员减少对ASB不适当的治疗。今天给大家带来的是基于循证方面的证据。



减少过度治疗无症状性菌尿的实施指南(一)


泌尿道感染(UTIs)很常见,女性一生中发病率为40%?60%,其中1/4发生1次以上感染。在美国,尿路感染是促使应用抗菌药物的前3位诊断类别之一;无症状性菌尿的定义为:在未污染的尿液样本中分离出细菌(105CFU/mL),同时患者无尿路感染的症状或体征。虽然在大多数人群中没必要进行治疗,但医生常为ASB开具不恰当的抗菌处方。

减少无症状性菌尿的不恰当治疗可作为抗菌药物管理策略(ASP)的一个目标。美国一项3家医院的多中心回顾性调查证明,有38%的ASB住院病人在尿培养阳性报告当天使用抗菌药物进行治疗。在第四天,43%的患者接受了治疗。本文回顾了支持“减少治疗无症状性菌尿”的证据,并提出了一个实施指南来帮助临床医生,同时可对实施这一项目的团队进行改进。

 

不治疗无症状性菌尿的支持证据

许多研究已经比较了治疗与不治疗无症状性菌尿的结果。一项前瞻性随机对照试验,比较了门诊患糖尿病和无症状性菌尿的女性中,有抗菌药物治疗和无抗菌药物治疗的情况,发展为有症状尿路感染的数量(主要结局)没有差异。两组尿路感染发生首次症状的时间相似,但相比而言,治疗组抗菌药物使用天数是未治疗组的5倍。

一些观察性研究论证了不治疗无症状性菌尿的长期安全性。一项前瞻性研究共观察了358位老年人,每6个月进行一次尿培养,共100个月。发现无症状性菌尿患者治疗与不治疗相比对死亡率没有影响(相对危险度0.92; 95%CI ,0.57-1.47)。

已证明了避免治疗无症状性菌尿的安全性,相比而言,研究表明治疗无症状性菌尿可能会导致危害。在一项针对疗养院女性人群的研究中,52名ASB参与者随机分配为“接受抗菌药物治疗”或“不接受抗菌药物治疗”组。进行尿培养并观察1年的时间。两组之间有症状性尿路感染发生率和死亡率相似(无治疗组vs治疗组每人每年发病率分别为0.92和0.67; P = 0.12;研究期间有4名无治疗组病人死亡,9名治疗组病人死亡; P = 0.11)。然而,被分配到治疗组的参与者经历了更多的药物不良反应,例如皮疹,念珠菌病和腹泻。

根据高质量的证据,美国的“明智选择”运动(Choosing Wisely campaign)和“美国感染性疾病协会(IDS)”推荐避免在低危人群进行无症状性菌尿的治疗(即不包括妊娠期妇女和接受侵入性泌尿外科手术的患者)。

 

旨在减少无ASB治疗的干预措施

一些研究已经描述了减少无症状性菌尿治疗的实施策略(表)。尽管所介绍的干预措施中存在相当大的异质性,但我们可以根据干预类型,保留试验结果报告和集束化的干预措施,对干预措施进行广泛的分类:教育,审核和反馈。

教育策略


一项长期护理研究考察了职工教育对于ABS抗菌药物处方的影响。教育干预是针对经常被建议行尿液检查的护理人员,以及进行尿液检测和开具抗菌药物医嘱的临床医生。

教育策略包括:印有指南的口袋卡片、计算机工作站的宣传,以及亲自接受教育培训。研究人员观察到不恰当的尿培养送检从每千日患者日2.6降低到0.9(P <0.001),无症状性菌尿治疗从每千日患者日的1.7降到0.6(P <0.05),总抗菌药物天数从每千日患者日167.7降 至117.4(P <.001)。这些结果持续了30个月。

在一个资源有限的社区医院中,教育也被用于前后研究。干预措施包括关于临床和指南分解的教育研讨会、口袋卡和宣传信。干预后,治疗无症状性菌尿患者数量下降(15%vs 47%; P <0.05),每月尿培养的数量也更少(3127 vs 3419; P <0.001)。

审核和反馈


在急症照料机构和长期照料机构留置导管患者的准实验研究中,使用审核和反馈,使得临床医生在优先管理尿培养结果的基础上,熟悉导尿管相关尿路感染的诊断方法。干预机构的尿培养送检率显著减少(基线:41.2 / 1000床日;干预期:23.3 / 1000床日;维持期:12.0 / 1000床日; P <0.001)。在干预期和维持期,干预机构无症状菌尿的过度治疗显著减少(基线:1.6 / 1000床日数;干预期:0.6 / 1000床日数;维持期:0.4 / 1000床日数;P <0.01)。

另外两项急症照料机构的无对照组前后设计研究证实了审核和反馈在减少无症状性菌尿治疗的效用。Bonnal及其同事实施了一项干预措施,传染病医师与开处方的医师讨论关于菌尿的治疗决定,结果抗菌药物治疗处方日减少了21%。Leis及其同事在尿培养阳性结果72小时内反馈给临床医生时,对外科住院患者研究了新的抗菌药物处方。无症状性菌尿治疗的平均时间缩短(干预期2.8天vs基线3.4天,P <0.05)。


扣留常规测试结果

其他干预措施通过扣留常规报告结果旨在区分排序常规尿培养结果。一项研究使用中断的时间序列分析不常规处理急诊尿培养的影响,除非医生在48小时内打电话或要求检测。干预后,急诊科与尿培养相关的就诊比例有所下降(每周就诊率从6.0%降至4.7%,P <0.001),需要复查尿培养的就诊率下降(每月从1.8%至1.1%,P <0.001),且住院患者中,为泌尿系统感染患者开具的抗菌药物处方下降(20.6%?10.9%; P <0.001)。外科机构一项前后对照研究实施了一项干预措施,需要开处方的医师为无导尿管的患者联系实验室发放尿培养结果。临床医生只有在14%时要求结果。无留置导尿管的患者无症状性菌尿抗菌药物治疗下降(从48%降至12%;相对危险度降低36%; P <0.05)。留置导尿管患者的率没有发生变化。这些早期有前景的研究结果似乎至少没有比过度使用抗微生物药物造成的危害更糟糕。

集束化干预措施

描述集束化干预措施的研究是多样化的,描述了一些不同的干预类型,包括教育、审核和反馈,临床决策的支持,改变制度和政策,以及利益相关者的参与等。在一个多中心的养老院为基础的研究中,调查人员实施了决策支持和临床医师培训。机构接受了或高或低强度的干预,包括教育决策援助和技术支持(高强度接受更多的教育和支持)。每个干预组无症状性菌尿的抗菌药物处方都有非显著降低,低强度干预组从基线的78%降低至65%,高强度干预组从干预前的65%降到57%。相反,事后分析比较高依从性组(100%依从于所制定的决策)和低依从性(对所给与的决策帮助依从性<25%)组,优势比(OR)为0.35(95%CI,0.16-0.76;P = 0.01)。


一个养老院的集群随机试验采用多种教育方法来介绍尿路感染的诊断和治疗方法。教育包括护士小组交流、录像带、书面材料和对外访问,并为处方医师提供学术详细资料。干预组和常规照料组相比,针对尿路感染的抗菌药物开具的更少(1.17 vs 1.59 / 1000住院日;差异-49%; 95%CI,-93%-6%)。

在一家临床教学单位医院(有其他医院受控住院医师)对医学实习生行了一项准实验研究,研究人员实施了由传染病医师提供的重点教育课程、审核和反馈,以及自动的对所有的尿培养阳性报告附加消息,表明抗菌药物治疗只对有症状的患者是合理的。他们观察到无症状性菌尿不合适的治疗减少(干预组干预后无症状性菌尿不合适的治疗病例从42%改善到8%[OR,0.1; 95%CI,0.02-0.7; P <.01],而对照组的率保持不变[OR,0.5; 95%CI,0.1-1.7; P = .25])。


参考文献:

Daniel M,An  Implementation Guide to Reducing Overtreatment of Asymptomatic Bacteriuria. JAMA Intern Med. 2017 Dec 11.