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感控笔记丨刘荣辉《手术部位感染监测标准 NHSN2018》

发布日期:2018-06-11来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

讲者:刘荣辉

整理:阎颖

审阅:王莉、王超

来源:2018年全国感控与耐药感染大会

手术部位感染(SSI)如何诊断一直是医院感染目标性监测的一大难题,患者入院时手术部位有炎症,术后出现感染,是否属于SSI?仅凭临床医生的诊断是否可以判定为手术部位感染?让我们在刚刚结束的“2018年全国感控与耐药感染大会”,刘荣辉主任有关“手术部位感染监测标准(NHSN2018)”的精彩讲解中去寻找答案吧。


一、背景

  • 2006-2008年,美国国家医疗保健安全网(NHSN)数据显示,向NHSH报告的849659例手术患者中有16147发生SSI,发生率为1.9%。


  • SSI相关死亡率约3%,SSI相关直接归因死亡率约75%。


  • 美国疾病控制中心医院感染控制效果研究发现,开展强有力的感染监测和控制计划的医院,SSI发病率最低。


  • 美国NHSN入网医院,通过采用标准化的监测定义和方案,按照危险因素对感染发病率进行分层分析和反馈,建立全国基线感染发病率供医院内和医院之间进行比较,使医院获得性感染,包括SSI显著减少。


二、诊断标准

与我国相同,美国SSI监测标准也将手术部位分为表浅切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染三种。


表浅切口感染(标粗部分为与国内标准不同之处)

术后30天内发生,仅累计切口皮肤和皮下组织的感染,并符合下列条件之一:

  • 表浅切口有脓性分泌物。

  • 出于临床诊断或治疗目的,从表浅切口或皮下组织无菌获取标本,通过培养或非培养微生物试验方法检出微生物。

    (备注:检出微生物不一定等于病原菌,要排除定植可能。所谓定植,即在皮肤、粘膜、开放性伤口、渗出液或分泌物中存在的微生物,但并没有引起感染的临床症状或体征。)

  • 表浅切口由手术医生、主治医生或其他指定人员有意打开,没有做培养或非培养微生物试验,且患者至少有以下感染症状或体征之一:疼痛或压痛、局部肿胀、红肿或发热。

  • 手术医师或主治医师或其他指定人员诊断为表浅切口SSI。


以下不属于表浅切口感染

  • 蜂窝组织炎(红/热/肿)的诊断/治疗,并不符合以上“手术医师或主治医师或其他指定人员诊断为表浅切口SSI”的标准,反过来,正在引流或通过培养或非培养微生物试验方法检出微生物的切口,则不是蜂窝组织炎。

  • 单个的缝合针眼处脓肿(有轻微炎症和缝合处有少许分泌物)不属于切口感染。

  • 局部刺伤或扎伤部位感染不是SSI,而是按照感染深度报告为皮肤或软组织感染。(属于手术操作的腹腔镜穿刺套管部位不认为是穿刺伤)。

  • 包皮环切术不是手术操作,归类为新生儿包皮环切手术感染。

  • 烧伤部位的感染报告为烧伤感染,而不是SSI。


深部切口感染(标粗部分为与国内标准不同之处)

诊断标准:术后30天内,或特定手术术后90天内,累及深部软组织(如筋膜、肌肉层)的切口感染,并符合下列条件之一:

  • 从深部切口引流出脓性引流物。

  • 深部切口自然裂开或手术医师有意打开或穿刺抽吸。并且出于临床诊断或治疗目的,通过培养或非培养微生物试验检出微生物,或没有进行培养或非培养微生物试验,并且患者至少有下列任一症状或体征:发烧(>38℃)、局部疼痛或压痛。但培养或非培养微生物试验方法检测结果阴性者不符合这项标准。

  • 再次手术探查,或组织病理学、影像学检查,发现深部切口有脓肿或感染的其他证据

  • 与我国2001年医院感染诊断标准不同,本标准中没有包括“临床医师诊断的深部切口感染“这条标准,即本标准并不认为仅凭临床医师的诊断可以判定为深部切口感染


器官/腔隙感染(标粗部分为与国内标准不同之处)

诊断标准:术后30天内,或特定手术术后90天内,累及手术打开或操作过的筋膜/肌肉以下身体任何部位的感染,并符合下列条件之一:

  • 从器官/腔隙部位引流(如闭式引流、开放引流、T管引流、CT定位引流)出脓性分泌物。

  • 出于临床诊断或治疗目的,来自器官/腔隙的体液或组织,通过培养或非培养微生物试验检出微生物,或没有进行培养或非培养微生物试验。

  • 再次手术探查、或病理组织学、或放射影像学检查,发现累及器官/腔隙的脓肿或感染的其他证据。

  • 与我国2001年医院感染诊断标准不同,本标准中没有包括“临床医师诊断的器官/腔隙感染”,即本标准并不认为仅凭临床医师的诊断可以判定为器官/腔隙感染。

而且至少符合一个特定的器官/腔隙感染的标准,例如:阑尾切除术后发生膈下脓肿,同时符合器官/腔隙感染标准和腹腔内感染诊断标准,应报告腹腔内器官/腔隙SSI。


三、手术部位感染报告说明

1.手术时存在感染(PATOS):指手术开始时或手术中存在感染或脓肿的证明,即术前存在感染

  • 若患者随后发生的SSI符合标准,手术切口分类高不是排除的理由,但大多数情况将手术切口分类高作为风险因素纳入风险模型。

  • 感染或脓肿的证据必须术中在手术记录或手术报告中有文字记录。

  • 如果随后发生的SSI的深度与归因于该手术的SSI深度一致,则为PATOS。比如,手术时有腹腔内组织感染,如果发生器官/腔隙SSI,则是PATOS,但如果发生表浅/深部切口SSI,则不是PATOS。

  • PATOS不必符合SSI标准,但必须有记录。

  • 手术记录/报告带“炎”字,可能只是显示有炎症,但并非感染,如腹膜炎、阑尾炎。

  • 仅仅通过微生物培养或非培养试验方法从手术部位中检出微生物,或仅仅凭借病理学报告不符合存在感染的标准,如仅有阳性培养/病理学报告,没有感染的外科记录。

  • 没有感染的明确描述,仅有如下措辞不符合存在感染的标准:结肠穿孔、坏死、坏疽、粪便溢出、手术中切开肠道有炎症记录。

  • 污染的新鲜创伤不一定符合存在感染的标准。如腹部的新鲜枪伤是一个污染创伤,但还没发展成感染。

  • 当记录中有脓肿。手术记录中有感染记录,记录有化脓或脓液,或记录“粪水性腹膜炎”等等,可能符合感染的标准。如感染性阑尾炎穿孔患者。


2.如果感染累及多个组织水平,报告SSI类型应反映感染累及的最深组织层,感染日期应为符合最深组织水平感染标准的日期

  • 累及器官/腔隙的感染应报告器官/腔隙SSI,不管是否累及表浅或深部切口部位。

  • 累及表浅和深部切口部位的感染应报告深部切口SSI。

  • 如果术后第10天开始是一个深部切口SSI,第17天又符合器官/腔隙SSI标准,感染日期应为器官/腔隙感染的日期。


3.非一期缝合发生SSI的报告,该SSI应归因为符合SSI标准的手术。


4.如果发生感染前,患者在不同的日期进行了多次手术,那么将SSI视为离感染最近的时间进行的手术,除非有证据表明该感染与另一个不同的手术有关。


5.如果患者在第一次手术结束后24小时内重返手术室,那么这个手术切口缝合的赋值为该患者第一次手术离开手术室的时间。


6.如果一个手术有多个主要切口部位发生感染,只报告一个SSI,而且报告的SSI类型要代表感染累及的最深组织水平。

  • 如果一个腹腔镜手术切口符合表浅切口SSI标准,而另一个符合深部切口SSI,则只报告深部切口SSI。

  • 如果一个或多个腹腔镜手术切口符合表浅切口SSI的标准,但另一个腹腔镜手术相关器官/腔隙SSI,则仅报告器官腔隙SSI。

  • 如果单侧乳腺手术有多个切口发生SSI,则只报告一个。

  • 在结肠造口或翻转术中,造口和其他腹部切口视为主要切口。若造口和另一个腹部切口部位发生表浅切口SSI,则仅报告一个表浅SSI。


7.所有次要切口SSI的监测周期为30天,不管主要切口SSI需要监测多久,且仅报告一次手术。

  • 冠状动脉搭桥术(CBGB)中的大隐静脉采集切口为一个次要切口,仅报告CBGB一个手术,对大隐静脉采集切口监测30天,对胸部切口部位监测90天。如果大腿部位有一个表浅切口SSI,胸部切口部位有一个深部切口SSI,这两个SSI均要报告。

  • 乳腺手术的组织采集部位视为次要切口部位,仅报告乳腺手术,如果次要切口手术发生SSI,视情况而包次要切口表浅或深部切口感染SSI。


8.如果一次手术通过一个切口/腔镜部位进行了多个手术,术后发生SSI,将该SSI归因为认为相关的手术,若不清楚,一般将其归因于感染风险最高的手术。如一次手术进行了结肠和小肠手术,SSI的来源不是很清楚,则将SSI归因为结肠手术。


9.手术部位侵入性操作/造口继发的SSI,如果以下3个标准均符合,则不属于SSI:

  • 术后手术部位没有发生感染的证据,而且

  • 处于诊断或治疗目的进行的侵入性操作/造口(如针吸活检、脑室分流造口、乳腺扩张造口),而且

  • 继发的感染发生在侵入性操作/造口期间进入的组织水平。


10.如果组织水平深于操作进入的最深组织水平,则符合SSI的标准:

  • 结肠手术后表浅部位清创,没有进入肌肉/筋膜、器官/腔隙,清创后继发的器官/腔隙感染应属于SSI。

  • 本报告说明不适用于密闭式操作,如骨科手术后髋部脱臼闭合复位。

  • 侵入性操作不包括伤口包扎、更换伤口敷料等术后操作。


四、练习

  1. 患者急腹症入院,进手术室行剖腹探查术,发现腹腔内有一个阑尾穿孔所致的脓肿,行阑尾切除术。患者2周后重返医院,符合腹腔内器官/腔隙SSI的标准。是PATOS吗?(是)

  2. 非计划剖宫产手术中,手术医生切破了肠道,致使腹腔内发生污染。一周后患者重返,符合器官/腔隙 其他生殖部位感染的诊断标准。是PATOS吗?(否)

  3. 患者由于慢性缺血所致的干性坏疽行足截肢术,患者因为有一个表浅切口SSI,2周后重返医院。是PATOS吗?(否)

  4. 患者腹腔手术后第3天,在换药时发现缝线处发红、肿,疼痛不明显,且切口处有较多浑浊无色液体流出。是表浅切口SSI吗?(否)

  5. 患者7月1日行肝移植手术,9月1日门诊随访时发现切口愈合不佳,有脓性分泌物。是表浅切口SSI吗?(否)


小结

手术部位目标性监测离不开SSI的准确诊断,我们在日常监测工作中往往存在一些模糊的地方,与临床沟通也往往苦于没有明确的标准。通过刘荣辉主任的讲解,使我们更加明确SSI的诊断及报告标准,为我们做手术部位目标性监测带来了指导建议。