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面对耐药的结核,如何拯救我们?

发布日期:2018-10-07来源: SIFIC感染科普笔记发布人:王小虾

讲者:金文婷

整理:米宏霏

责编:吴怀英雷小航

来源:2018全国感控与耐药感染大会


导读

2018年5月18日,“2018年全国感控与细菌耐药大会” 拉开序幕,早间7:00开始的专家面对面专场在上海国际会议中心三楼第3会议室黄河厅举行,由金文婷、卢水华、沈鑫3位专家围绕结核感染的诊断与防控展开的精彩讲座。

 

今天给大家推出的第一个笔记是复旦大学附属中山医院感染病科的金文婷医生分享的《耐药结核的流行病学及防控进展》。


结核病是一个很古老的疾病,曾被称为“白色瘟疫”。多年以来,我国是一个结核病高负担的国家,近年来耐药结核也给结核病的预防与治疗带来了巨大困难与挑战。正确地认识、有针对性地采取措施是防控耐药结核的必备条件。在2018全国感控与耐药感染大会上来自复旦大学附属中山医院感染病科的金文婷医生为大家分享了目前全球范围内耐药结核的流行现状及防控对策。

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01.结核病流行现状

根据WHO(Worldhealth Organization,世界卫生组织)2017年的全球结核病报告显示,2016年新发结核病例1040万,其中56%的病例来自印度、印度尼西亚、中国、菲律宾和巴基斯坦。结核病是全球第九大死因疾病,对全人类生命与健康质量的威胁不容忽视。WHO的2016-2035年目标:结束全球结核病流行。


我国依然是全球结核病高负担国家之一,虽然我国结核病发病率为64/10万,低于高负担国家/西太平洋地区和全球平均水平,但由于我国人口基数大,结核病的年发病数依然高达89.5万(占全球新发病例8.8%),仅次于印度和印度尼西亚,排在全球第三位。同时值得注意的是,我国同时也是耐药结核和HIV合并结核感染的14个高负担国家之一。


2016年全球新发/复治病人中耐多药结核较高的国家主要集中在东欧及中亚地区(如俄罗斯、乌克兰、吉尔吉斯斯坦、哈萨克斯坦等)。而中国的新发和复治病人耐多药结核率也均高于全球和高负担国家平均水平。

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02.耐药结核的定义


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03.DR-TB的来源:获得性OR原发性?

耐药结核的治疗药物毒性大、治疗效果差、疗程长,不仅对患者造成疾病的痛苦,对于患者及患者家庭也是巨大的经济负担。


关于耐药结核感染的来源,目前认为包括获得性耐药和原发性耐药两种机制。Kendall等人2015年的研究显示,耐药结核直接传播导致的MDR-TB感染占所有病例95.9%,在复治患者中占61.3%。罹患MDR-TB者更多可能因人-人直接传播而非治疗导致突变;Yanlin Zhao等人对我国结核病数据研究也显示,2007年我国3037例新发结核病例中,5.7%为MDR-TB,892例复治病例中,25.6%为MDR-TB;多数的MDR-TB与XDR-TB病例来自直接传播;有多次结核治疗史且末次于结核病院接受治疗者,MDR-TB发生风险最高。

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04.卫生保健工作者结核感染情况


2016年共有8144名卫生保健工作者(Healthcare workers,HCWs)报告感染结核病,中国占39%。7个国家(包括哥伦比亚、多米尼亚、格鲁吉亚、立陶宛、墨西哥、委内瑞拉)每10万HCWs中发病数是普通人群的至少两倍。通过下列多项研究结果也表明,从事医疗活动的人员,发生活动性肺结核、潜伏结核感染的风险高于一般人群。为此高危人群的结核感染防控需要高度重视与投入。

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05.医院内结核感染防控的策略


WHO 2009版结核感染控制政策、对于国家/省级层面和医疗机构层面有不同的要求:

对国家/省级管理部门

  1. 建立协调小组,计划,预算,人力资源。

  2. 医疗机构的设计/建造/改造。

  3. 对医务工作者的结核病患病监测,对医疗机构和人群聚集场所的风险评估。

  4. 倡导、沟通和社会动员。

  5. 监测与评估。

  6. 实施性研究。


对医疗机构

  1. 分诊(管理控制措施)。

  2. 咳嗽礼仪(管理控制措施)。

  3. 尽量缩短在医疗机构停留时间(管理控制措施)。

  4. 通风系统(环境控制措施)。

  5. 紫外线照射杀菌(环境控制措施)。

  6. 医用防护口罩(个人防护措施)。


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06.三级防线如何部署?


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医院内结核感染防控,如何从流程上做到风险最大程度可控呢?

  1. 筛选(预检、询问病史)。

  2. 隔离(根据相应症状体征,予相应隔离措施,如发放口罩等)。

  3. 咳嗽礼仪(避免向空气中直接释放病原体)。

  4. 缩短停留时间(启动特殊患者就诊通道、通过XpertMTB/RIF Test等核酸扩增技术手段尽早明确诊断等,可以将从接诊到抗结核治疗的平均时间从21天缩短到6天)。


做到FAST:Findcases(找到病例)-Activelyscreen(主动筛查)-Treateffectively(有效治疗)-Separate safely(安全隔离)。


为卫生工作者提供一揽子预防和保健干预措施。对于医务人员的LTBI(Latent TB Infection,潜伏性结核感染)筛查,推荐行两步法TST(TuberculinSkin Test ,结核菌素皮试)进行结核病筛查,若基线筛查或再次筛查阳性者,均应行胸部影像学检查以进一步明确或排除。

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对于负压病房,需要确保的是各区域流程洁污分明无交叉,压差由一般区域→缓冲区→隔离病室→隔离病室卫生间逐级降低,且压差可通过面板实时监控。其他空气净化设备包括高效微粒空气(HEPA)过滤器对空气通过过滤降低结核菌浓度、紫外光照射杀灭结核菌等。

 

第三道防线:个人防护

在行政管理和环境控制两道防线的基础上,通过呼吸道防护能够进一步降低医务人员及患者暴露于结核的风险,主要措施包括:

  1. 实施呼吸防护项目。

  2. 培训医务人员呼吸防护。

  3. 教育患者呼吸卫生和咳嗽礼仪方法。

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启示

耐药结核的感染给结核病的防控治带来了巨大的挑战。结束结核病的流行,是世界卫生组织全球性的目标,也是全人类的愿景。我国作为结核病高负担国家,结核病感染防控事业推进,需要自上而下、各级多部门同心协力,全面铺开行政管理-环境控制-个人防护三级防线:行政力度和资源的支持、制度和规程上的落实、每个参与者积极性的充分调动,是对抗结核病战役中不可或缺的要素,最终达到2035年结束全球结核病流行的目标。