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王选锭-最全“术后感染防御术”——一般人很难练成

发布日期:2018-10-08来源: SIFIC感染科普笔记发布人:王小虾

讲者:王选锭(浙江大学第二附属医院)

整理:王鹏(新疆医科大学第一附属医院)

责编:叶青/李燕

来源:2018年感控与耐药感染大会     


外科手术后的感染是影响手术愈合的重要原因之一。谈起“如何预防术后感染”,许多人最先想到的就是“术前抗生素的使用”。然而,对于术前抗生素的给药时间、给药时间的长短以及手术后其他部位感染的预防等问题,并不是每个人都能阐述清楚。来自浙江大学第二附属医院的王选锭教授,通过详实的实验数据以及鲜活的临床案例,为大家全面、系统的讲述了外科手术后感染的综合防控措施。这么全的“术后感染防御术”,一般人可是很难掌握的哦!


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授课伊始,王教授就言简意赅的指出术后感染预防的基本原则:

  1. 手术部位感染:使用抗生素(即围手术期用药)可以预防;

  2. 手术后其他部位感染:使用抗生素(即围手术期用药)不能预防。



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针对术后感染的两大“防御术”


防御术之一:围手术期用药

首剂用药时间最重要

“练成”关键:切开皮肤黏膜前0.5-1小时、输注完毕后开始手术

“练成”保障法:


1. 制定流程:

(1)流程范本:手术当天早上,药品配送至术前准备室,手术医生发出指令后,病人在术前准备室开始使用抗生素,执行输液以后进入手术室,保证医生有足够的时间进行术前准备,同时又计算机督查“time out”。

(2)流程改造“秘籍”:院感、医务、护理、后勤、药学、手术室、麻醉、信息等部门需要联合协作。


2. 实地巡查:

(1)术前预防用药时机是否落实?

(王教授所在医院调查结果:切皮前30-60分钟开始使用抗生素的手术只有75%。要知道,这个数字如果能达到60%以上就很不错了!)


(2)预防使用抗菌药物是否存在中断的现象?

中断原因:a.麻醉师、巡回护士主观原因:麻醉师使用抗菌药物静脉通路推注麻药后未及时换回;进行相关操作时关闭输液器活塞未及时打开

b. 客观原因,如患者体位改变压迫输液管等。

中断后果:“抗生素输注完毕后开始手术”无法落实。


(3)是否存在术中该追加使用抗生素而未追加现象?

未追加的原因:医生对手术时间预估不准等。


秘籍大放送

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秘籍大放送

使用“麻醉提醒”进行“友情提示”

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防御术之二:术前、术中、术后的综合预防

“练成”关键词:每一个环节都很重要!

“练成”保障法:关注每一个细节!

(甚至包括术中门的开启次数、手术间的人员数量、人员的比例,都会成为感染的因素,从而影响预后。)

 

秘籍大放送

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四类“防御对象


防御对象1:开颅术后颅内感染

感染高风险因素:术后“三大管”(脑室外引流管、腰大池引流管、引流袋)管理不到位。

防御措施

  • 加强脑室外引流管、腰大池引流管、引流袋三大管的管理

  • 掌握引流管拔管时机

脑脊液检出菌的指导意义

脑脊液检出菌的指导意义

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  • 病例1  患者颅脑手术后,感染鲍曼不动杆菌,脑脊液涂片,找到了大量的球杆菌,虽然最后使用了多黏菌素腔内注射,但是患者最后还是死亡了。

  • 病例2 患者颅内感染是证实存在的,但是比较奇怪的是,该患者脑脊液中的白细胞、Glu等指标已降至基本正常,才培养出来肺炎克雷伯菌,因为患者第二天即出院,无法知晓患者最终结局;但根据患者的情况和相关指标,推测此阳性结果为污染菌。

 

防御对象2:特殊手术部位感染-------钬激光手术后感染

感染高风险因素:高压水枪冲洗时会导致大肠杆菌等细菌逆行入血,发生脓毒症

防御措施:术前尿常规、培养,术前抗生素减少细菌负荷,术后4-6H密切观察

(这类感染如不及时处理,死亡率会很高。)

  • 病例1 患者钬激光手术后术后2小时血压急剧下降,2小时候启动院内急救,炎症指标,体温比血流动力学反应迟缓一点,到4.5小时,PCT为42.99,术后10小时,PCT>100,出现感染性休克,使用泰能后,病情逐步稳定。

 

防御对象3:术后非手术部位感染-肺部感染

感染高风险因素:误吸。

防御措施:抬高床、多翻身、轻拍背、多咳嗽、早下床、防误吸。


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容易发生误吸的时机:

  1. 气管插管拔除1-2天内;

  2. 胃肠排空延迟(包括腹胀、肠梗阻,幽门或十二指肠水肿);

  3. 使用对胃黏膜有明显刺激的药物时;

  4. 鼻胃管鼻饲不当时。


  • 病例1 患者肝移植术后,第4天出现胸片异常,第5天CT出现吸入性肺炎表现,后发现是患者平卧位后导致大量吸入,纠正体位后9天后好转。

  • 病例2 患者出现反复误吸,第3天更换抗生素后,病情暂时稳定,随后体温又升高,更换抗生素为亚胺培南后,仍未见起效,后发现是由于发生了三次反流误所导致。

  • (ICU患者不能转出的原因很大一部分就是反复误吸造成的。)

  • 病例3 患者术后第10天出现肺部感染,CT显示左侧为主。在ICU期间抗生素更换多次,但是效果不佳。后发现,患者通过鼻胃管肠内营养,在左侧卧位时发生误吸,且反复误吸,导致肺部感染无法控制。经过感控科的指导和干预,患者好转。

  • 病例4 患者术后5天降钙素原上升,各种抗生素都使用过,最开始考虑为颅内感染,后来发现是吸入性肺炎。患者痰标本检测结果为敏感的肺炎克雷伯菌,此结果非常有意义,说明是胃肠道细菌反流造成的。

  • 病例5 患者术后反复痰培养结果为鲍曼不动杆菌,建议使用替加环素(实际滥用)。后来发现该患者接受“经鼻营养管置管术”,但是置管不规范导致患者误吸,经王教授指导干预,患者四天后出院。


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吸入性肺炎患者的治疗,重点不是如何更换抗生素,而是如何找到发生误吸的原因并对其进行干预。只有从根本上解决误吸的发生,才能控制肺炎。


反复顽固性肺部感染发生的原因:

  1. 病人的体位管理;

  2. 气管插管的适用性;

  3. 气囊压力的管理;

  4. 鼻饲管的选择;

  5. 鼻饲注意点;

  6. 痰液,胸水的引流。


吸入性肺炎的预防:

  1. 正规的吞咽困难筛选/管理可降低肺炎的发生率

  2. 吞咽训练

  3. 选择正确的肠内营养

 

防御对象4:术后非手术部位感染-其他部位感染

尿路感染预防措施:早拔管、多喝水、早下床、勤护理。

肠道感染预防措施:少用药、选窄谱、早停药、通大便。

CVC-BSI预防措施:少留管、早拔管、选部位、选途径、严消毒、少TPN。

 

感悟:

王选锭教授就像一位武林高手一样,对术前用药时机的把握、术中抗生素是否追加、如何落实追加、术中抗生素使用中断多部门协作解决以及术后手术部位感染和非手术部位感染的预防等问题,一一分析,娓娓道来。既有典型的临床案例,又有科学的循证分析;既有有宏观的全局把控,又有详尽的细节关注,堪称最全“术后感染防御术”。如果没有丰富的临床经验以及严谨的科研态度,是很难将其归纳总结的如此全面而系统的。这也更加说明:感染防控不是仅仅停留在口号和想象中,而是要真正付诸于行动,从临床中来,再回到临床中取,才能对病人术后的康复发挥应有的作用。