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SHEA丨不同MDRO接触隔离时间有讲究

发布日期:2019-01-30来源:SHEA 发布人:陈小晓

检索:乔甫   

翻译:雷晓婷  

审核:孔懿


编者按

众所周知,多重耐药菌感染/定植患者需要施行接触隔离,但隔离措施应持续多久?解除隔离的标准是什么?患者症状好转后筛查什么标本?多长时间内、筛查几次阴性为恰当?遗憾的是有关此类问题的循证研究仍然不足。这种情况下如何制定本院的解除隔离制度?以什么为依据去制定?SHEA指南委员会在这个问题上已有考虑,在一些循证依据不足的问题上,可以参考专家指南。


▼ 指南宗旨


有关急症护理医院如何鉴别情况、实施接触隔离的指南已发布;但鲜有文献提到接触隔离应该持续多久。本指南对于急症护理医院实施针对MRSA、VRE、艰难梭菌、MDR-E(多重耐药肠杆菌,包括CRE和产ESBL肠杆菌)的接触隔离时长提出推荐意见。本指南也回顾了分子学方法对停止接触隔离的指导作用。何时开始接触隔离不在讨论范围。


护理院、康复中心、长期照护机构等也常常检出多重耐药菌,但本指南在这些机构的应用还需考虑其它因素。


▼ 专家组成员


包括现届及往届SHEA指南委员会成员,所有人员都参与制定本医院的接触隔离措施。


▼ 预期使用目的


有少数问题,事关医疗安全,但又缺乏形成正式意见的高水平证据,就需要制定专家指南来明确。专家指南的出台,考虑的因素有:有限证据的合成、理论依据、当前实践经验、可操作性、专家组意见、实施后的潜在风险。本指南也做了SHEA研究网络单位的调研。然而,专家指南仍不能代替临床医生的个体化判断。


▼ 方法


专家指南的形成:


本指南遵循《SHEA指南和专家意见制定手册》,得到SHEA指南委员会的高度重视。


指南遵循PICO模式(P,研究对象;I,干预;C,对照;O,结果)来探讨主题。围绕此模式提出问题来界定专家指南的范围和不记名投票选出的检索关键字的范围。参考文献为1990年1月1日至2016年4月1日的英文文献。检索出的文献由作者做初次和二次筛选。SHEA研究网的调查结果也列入参考。


专家指南的形成包括正式的程序来达到专家共识。推荐内容与理论陈述共同列出,每一项推荐的共识都通过匿名讨论排序。


本指南通过SHEA指南委员会、SHEA出版物委员会以及理事会的审核。受到感染控制和流行病专业联合会(APIC)、医院社团(SHM)、和加拿大医学微生物和感染性疾病联合会的支持。


▼ 多重耐药的肠杆菌(MDR-E)


本指南中,MDR-E指产ESBL肠杆菌(ESBL-E),耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE),或多重耐药肠杆菌。本指南未包括其它常见流行的多重耐药革兰氏阴性菌如铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌。


▼ 微生物实验


本指南中,我们使用FDA规定的微生物实验方法,还包括其它实验室方法。重点在MRSA,VRE、MDR-E。艰难梭菌的分子学检测未纳入。


▼ 定植


定植定义为:在无菌部位分离出病原菌,而缺乏相应的临床感染症状。


▼ 指南表述


本指南不提供接触隔离的推荐意见。它用于已经实施接触隔离的急症护理医院,关注何时、何种情况下可以停止接触隔离。


MRSA

推荐意见:

  1. 如医院对定植或感染MRSA的患者实施接触隔离,推荐建立解除隔离的制度。

  2. 未接受针对MRSA的抗菌治疗患者,推荐采用筛查培养转阴来决定解除隔离的时间。通常使用1-3次阴性培养结果,但尚不确定几次为最佳。鼻前庭是常见采样部位,但何处为最佳采样部位、鼻外采样的作用如何仍不明确。

  3. 对高危患者,如慢性创伤者、或从长期护理机构转入者,推荐从最后一次MRSA培养阳性时点起,延长接触隔离时间,在解除隔离前要先做评估。

  4. 非院内感染暴发情况,若医院MRSA感染的流行率较低,可考虑对活动性MRSA感染的患者入院时即进行隔离,并一直持续到出院才解除隔离。采用这种方法时,医院应监测MRSA的院内感染率,医务人员应最大限度的使用标准预防,管理者应监测标准预防使用情况,同时减少病人聚集从而避免院内传播。如果医院的MRSA感染率增加,医院应选择基础的筛查-培养模式来解除隔离。


VRE

推荐意见:

  1. 如医院对定植或感染VRE的患者实施接触隔离,推荐建立解除隔离的制度;

  2. 对VRE感染者,推荐用粪便或直肠拭子培养为阴来决定解除隔离。最佳的阴性培养次数尚不清楚,一般为1-3次培养阴性。若采样多个标本,每个标本采样间隔的时间至少为一周。

  3. 在以下VRE感染患者中,在评价解除隔离前,应优先考虑延长隔离时间:①高度免疫抑制者;②接受广谱抗菌药物治疗而无VRE活动者;③就诊于保护性环境中(烧伤病房、骨髓抑制病房,或有中性粒细胞减少)者;④住在VRE高流行医院者。

  4. 非院内感染暴发情况,若医院VRE感染的流行率较低,可考虑对活动性VRE感染的患者入院时即进行隔离,并一直持续到出院才解除隔离。采用这种方法时,医院应监测VRE的院内感染率,医务人员应最大限度的使用标准预防,管理者应监测标准预防使用情况,同时减少病人聚集从而避免院内传播。如果医院的VRE感染率增加,医院应选择基础的筛查-培养模式来解除隔离。


MDR-E(多重耐药肠杆菌科细菌)

推荐:

  1. 如果医院对MDR-E患者实施接触隔离,推荐制定包含以下内容的隔离解除制度:

    a.对ESBL肠杆菌和CRE定植或感染患者,自首次检出起实施的持续的接触隔离。

    b.隔离的解除应具体问题具体分析,同时应考虑以下标准:

    ①距离上次培养阳性至少6个月,

    ②存在临床感染症状,且正在使用抗菌药物,在这样的机构内不推荐解除隔离措施,存在已感染或怀疑感染ESBL-E或CRE,同时广谱的抗菌药物的使用可能筛选出这些病原菌。

    ③充分采集筛查拭子,至少连续2次肛拭子培养阴性,2次间隔至少1周。才可判定患者为ESBL肠杆菌和CRE定植阴性。

  2. 对广谱耐药肠杆菌,如产碳青霉烯酶CRE,或治疗选择非常有限的肠杆菌(仅对≤2种常用抗菌药物敏感),应持续隔离。


艰难梭菌(Clostridium difficile, CDI)

推荐:

  1. 我们建议CDI感染患者出现腹泻症状后的48小时内接受隔离治疗。

  2. 如果已实施恰当的感染防控措施,但CDI的流行率仍在上升,医院应考虑住院期间延长隔离时间。

  3. 目前,尚无确切的证据支持对携带CDI的患者再次入院时实施隔离措施。


参考文献

Banach DB, Bearman G, Barnden M, et al. duration of contact precautions for acute-care settings [J], Infection control & hospital epidemiology, 2017, DOI:10.1017//ice.2017.245.