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探案:发热、腹腔占位、血性腹水——熟悉的病因,陌生的表现

发布日期:2019-10-14来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:金文婷 马玉燕

审阅:胡必杰 潘珏


一、病史简介

男性,64岁,上海人,2019-08-06入中山医院感染病科

主诉:发热伴腹腔占位3月余。

现病史

  • 2019-05初开始发热,Tmax 40.6℃,伴盗汗、乏力,05-05 A三甲医院就诊,查血WBC 7.3*10^9/L,N 80.6%,CRP 49.83mg/L;流感抗原(-),先后予以头孢类、莫西沙星抗感染,Tmax略下降。

  • 05-21 因仍有发热,Tmax 39℃,再次就诊A医院,查WBC 3.1*10^9/L,N 62.8%,CRP 33.71mg/L;TBIL 39μmol/L, ALT/AST 78/82 U/L;胸部CT:纵隔淋巴结饱满。05-23腹部CT增强:肝门及胰头周围多发明显增大淋巴结,伴部分囊变、增强后环形强化,肿瘤性或TB可能;肝周少量积液。腹部MRI报告:胆囊炎症可能大。考虑为急性胆囊炎,予禁食、营养支持、头孢哌酮/舒巴坦+莫西沙星抗感染等治疗12天,体温平2天后出院。

  • 06-11 再次发热,A医院以“发热待查”收入感染病科,查WBC 3.4*10^9/L,N  87%,CRP 27.3mg/L,ESR 120mm/H,PCT 0.13 ng/ml;ALT/AST 32/51U/L,AKP 281U/L;肿瘤标志物 CA125 54.43U/ml,CA50 34.69U/ml;自身抗体 ANA 1:100,ENA(-);T-SPOT A/B 0/0。心超:未见赘生物。骨穿涂片:骨髓有核细胞增生活跃,部分中性粒细胞内见毒性颗粒。骨髓活检:造血组织增生活跃。06-18 PET-CT:肝门及胰头周围多发囊性低密度灶,葡萄糖代谢不同程度增高(SUVmax5.0),胰头恶性肿瘤伴肝门淋巴结转移可能大。考虑发热、淋巴结增大,原因不明,予莫西沙星抗感染治疗、保肝共10天,Tmax 39℃但发热间歇延长。

  • 06-24 就诊B三甲医院,胰腺增强Ct报告:胆囊壁增厚伴强化,需除外胆囊MT可能。胆囊窝旁、胰周肝门、后腹膜多发肿大淋巴结,转移可能大,TB待排。超声胃镜:胃窦小弯侧胃壁第一、二层稍显增厚,胆囊周围及肝门部可见多发低回声肿大淋巴结影,近肝门部可见一囊状结构,直径约3.5cm。超声内镜下淋巴结细针穿刺病理结果:见大量坏死,炎症细胞,组织细胞,少量蜕变似上皮细胞,略有异型,涂片诊断恶性证据不足。胃窦小弯和胃体后壁活检病理片送至肺科医院反向斑点杂交:结核分枝杆菌(-),非结核分支杆菌(-)。

  • 07-20 发热Tmax 39.6℃,伴声音嘶哑、巩膜黄染,至C三甲医院感染病科,拟“发热待查”入院,后持续高热,07-30查血:WBC 4.56*10^9/L,N 78.3%,CRP 35.1mg/L,ESR 83mm/H,铁蛋白1529ng/ml,Alb 28g/L;T-SPOT A/B 32/2 ;G试验194.42pg/ml;血培养多次均阴性。MRCP:胆囊壁增厚,腹腔积液;胰头及胰尾周围多发长T2信号灶。08-02上腹部增强CT:胰腺颈部及肝左叶间占位性病变伴腹腔积液、肝门结节、后腹膜淋巴结肿大,考虑胰腺颈部来源恶性肿瘤伴转移腹膜腔及淋巴结转移可能。普外科会诊考虑恶性肿瘤可能,建议再次活检,必要时可开腹检查。为明确诊断, 08-06收入我科。

  • 患病以来,精神萎,纳差、乏力,二便如常,睡眠欠佳,体重近3月下降约10kg,发现糖尿病5年,近2月予二甲双胍+卡博平,近10日改为优泌林30/70 早12U-晚8U餐前皮下注射。否认HT史。否认肝炎、结核史。


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二、入院检查( 2019-08-06入院)

【体格检查】

  •  T:36.5℃ P:96次/分 R:20次/分 BP:111/64mmHg

  • 神清,精神萎,全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音清,未及啰音,腹膨隆,无压痛反跳痛,移动性浊音阴性。

【实验室检查】

  • 血常规:WBC 3.67X10^9/L,N 76.8%,Hb 101g/L,PLT 64X10^9/L;

  • 炎症标志物:hs-CRP:50mg/L,PCT:0.22ng/mL,ESR:37mm/H,铁蛋白 1570ng/mL;

  • 生化:白蛋白: 27g/L,ALT/AST 11/32 U/L, Scr 59μmol/L,LDH 248U/L;

  • 凝血功能:大致正常;肿瘤标志物:正常;

  • T-SPOT A/B:83/9

  • EBV抗体:IgM 阴性,IgA 阳性;EBV-DNA:单个核细胞 1*10^4/L,血浆 阴性

  • CMV抗体、风疹病毒、阴性;HIV抗体:阴性;

  • 免疫球蛋白全套:IgG 20.4 g/L,IgA 7.61 g/L,余基本正常;

  • 心功能:心肌肌钙蛋白T 0.012 ng/ml,BNP 646 pg/ml

  • 自身抗体:阴性。

  • 细胞免疫:淋巴细胞数 496 cells/uL,CD4 43.4%,CD8 15.9%,CD4/CD8 2.7;

  • 血培养:阴性。

【辅助检查】

  • 心超:左室射血分数(LVEF):64%;左室流出道压差为12mmHg,轻度二尖瓣反流;主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣反流,二尖瓣后叶瓣环钙化,少量心包积液。

 

三、临床分析

病史特点:老年男性,有糖尿病史,主要表现为发热伴腹腔占位3个月,炎症标志物升高,腹部影像学检查呈现肝门及胰头周围多发明显增大淋巴结,伴部分囊变、增强后环形强化,发热原因很可能与这一部位增大的淋巴结有关,鉴别诊断考虑如下:

  1. 腹腔淋巴结结核:患者反复发热,莫西沙星抗感染治疗似乎稍有效但效果不佳或不持久,增强CT表现为肝门、胰头区多发外周强化的囊性病灶,3次T-SPOT A/B呈现持续升高趋势(0/0→32/2→83/9),虽超声引导下肝门淋巴结穿刺无肉芽肿证据,但因细针穿刺所取组织少,可能存在假阴性结果。可进一步行肝门、胰头部病灶再次穿刺,行病理、微生物检查以明确。该患者胆囊结石、胆囊壁增厚,但无上腹痛、Murphy征阴性,考虑为胆囊结石合并慢性胆囊炎可能。

  2. 胰腺肿瘤伴淋巴结转移:老年男性,PET/CT提示肝门及胰头周围多发囊性低密度灶,葡萄糖代谢增高,需考虑肿瘤,虽肿瘤标志物无明显升高、肝门部病灶无肿瘤证据,但仍不能除外肿瘤可能。患者高热、三系降低,需考虑血液系统恶性肿瘤可能,但骨髓穿刺+活检无证据。必要时可重复检查以进一步确诊。

  3. 胆囊肿瘤伴腹腔转移:患者腹部影像学提示胆囊壁增厚伴强化,周围多发淋巴结肿大,抗感染效果不佳,不能除外胆囊肿瘤伴腹腔转移可能,可重复穿刺、必要时开腹活检。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 08-06 予莫西沙星0.4 qd ivgtt+阿米卡星0.6 qd ivgtt抗感染,同时予以升白、升血小板、补充白蛋白、调节血糖等对症治疗。

  • 08-07 行超声引导下腹腔积液穿刺术,引流血性液体900ml,腹腔积液送常规、生化提示渗出液,涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性,找脱落细胞阴性,腹水肿瘤标志物均阴性。超声引导下无法行腹膜囊性灶穿刺或腹膜后淋巴结活检。

 

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  • 08-08 普外科会诊,考虑胰腺占位(恶性肿瘤可能);胆囊息肉;肝内血管瘤;肝内囊肿。建议行胰腺MRI平扫+增强+DWI+MRCP以进一步明确占位性质。

  • 08-08 MRCP:胰腺颈部腹侧见一不规则分叶状囊实性异常信号灶,大小约45*39mm,境界欠清,胰头及胰体尾周围、肝门区、腹主动脉周围见多发肿大淋巴结。腹腔积液;双侧胸腔少量积液。


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  • 08-08 仍发热,T 39.0℃,腹腔积液以淋巴细胞为主渗出液,ADA 73 U/L, 肿瘤暂无证据,结核不能除外,予以异烟肼、利福平、莫西沙星、阿米卡星联合抗结核治疗。

  • 08-09 请介入科会诊后行腹腔囊性灶穿刺抽吸术:超声引导下用穿刺活检针套管针经肝左叶穿刺至囊性灶,抽出共约20ml黄绿色脓液,病灶较小,无法置管;送微生物检查及二代基因测序(mNGS)。复查超声示囊性灶明显缩小,用18G 穿刺活检针未取出实质性组织,经套管针推出灰红破碎组织一堆送病理检查。

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    • 08-10 穿刺脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌:阴性。

    • 08-11 血性腹腔积液mNGS:未见明确病原体。

    • 08-12 腹腔穿刺初步病理:血凝块及坏死组织,待免疫组化及特染。

    • 08-08至08-12 期间每日腹腔引流600-700ml血性腹水,共6次腹腔积液找脱落细胞均阴性。

    • 08-12 胸部CT:双肺未见明显活动性病灶。

    • 08-14 腹腔囊性病灶黄绿色脓液mNGS:结核分枝杆菌复合群 261条。


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    体温单及用药情况

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    • 08-16 起体温降至37 ℃以下;08-19 复查炎症标志物下降,CRP 13.8mg/L,PCT 0.06ng/ml。腹腔积液引流量较前减少。

    • 08-22 总体情况较前明显好转,予以带引流管出院,门诊继续抗结核治疗,方案调整为:异烟肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星口服,阿米卡星 0.6g qd静滴,定期随访。

    出院后随访

    • 08-27 出院后体温平,腹腔积液引流量较前减少,每日400-450ml左右血性液体,复查WBC 4.09X10^9/L,Hb 115g/L,PLT 117X10^9/L,ESR 80mm/H,CRP 14.1mg/L,ALT/AST 19/37U/L。

    • 08-29 腹腔囊性病灶脓液培养:结核分枝杆菌阳性,腹腔积液分枝杆菌培养结果未归。


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    炎症标志物

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    五、最后诊断与诊断依据

    最后诊断

    腹腔结核(淋巴结、腹膜)

    诊断依据

    患者老年男性,有糖尿病史,主要表现为发热伴寒战,炎症标志物升高,多次腹部影像学提示肝门及胰头周围多发明显增大淋巴结,伴部分囊变、增强后环形强化;PET-CT:1.肝门及胰头周围多发囊性低密度灶,葡萄糖代谢。T-SPOT A/B进行性升高(0/0→32/2→83/9),腹腔积液虽为血性,但腹水常规提示以淋巴细胞为主渗出液,ADA 73U/L,经皮穿刺腹腔囊性灶,抽出黄绿色脓液,脓液NGS示:结核分枝杆菌复合群261条;脓液分枝杆菌培养阳性,MP64阳性,活检组织病理抗酸染色查见抗酸杆菌,考虑结核。予抗结核治疗后体温平、腹腔积液逐渐减少、一般情况明显好转,血象恢复正常,炎症标志物下降,治疗有效;故考虑腹腔结核诊断明确。

     

    六、经验与体会

    1. 腹腔结核包括累及胃肠道、腹膜、淋巴结和/或实体器官的结核,在所有结核病例中,腹腔结核约占5%。腹腔结核可能通过潜伏结核感染再激活或摄入结核分枝杆菌而发生(如摄入未经巴氏消毒的奶或未煮熟的肉)。存在活动性肺结核或粟粒性结核时,可能通过血行播散、邻近器官连续播散(如输卵管结核的逆行播散)或通过淋巴管播散累及腹部。腹腔结核的临床表现与疾病类型有关,可能包括发热、体重减轻、腹痛和/或腹胀、腹水、肝肿大、腹泻和腹部肿块。该患者腹腔结核累及腹腔淋巴结、腹膜,腹膜结核通过腹腔积液常规、生化、ADA等检测而相对易于诊断,腹腔淋巴结结核因部位深、诊断明确困难,而致临床医生对该疾病认识不足。

    2. 腹腔淋巴结结核是腹腔结核常见表现,可见于50-60%腹腔结核,最常累及门静脉周围淋巴结,其次为胰周和肠系膜周围淋巴结。CT可表现为增大的淋巴结,外周环形强化,中央密度低且均匀,常可见多房样病灶。该患者腹部增强CT提示肝门胰头部多发囊性病灶,外周强化,符合典型腹腔淋巴结结核表现。该部位淋巴结肿大也需与胰头部肿瘤伴转移、淋巴瘤等鉴别,但很多临床医生因缺乏对该疾病的认识,而忽略鉴别诊断结核。

    3. 腹腔淋巴结结核诊断需穿刺,但该部位淋巴结部位深、穿刺常困难、超声胃镜下细针穿刺常因组织少而得到阴性结果,或甚至需要开腹活检,故若能穿刺除病理外,需常规送检抗酸涂片、分枝杆菌培养、结核分枝杆菌核酸检测等。该患者在经过第一次穿刺阴性结果后,我们尝试再次穿刺行病理和穿刺部位脓液培养、mNGS,最终诊断明确。

     

    参考文献

    [1] Rathi P, Gambhire P. AbdominalTuberculosis. J Assoc Physicians India 2016; 64:38.

    [2] N. Bharwani, K. H. Jogeesvaran, E. J.Goldstraw, S. Grubnic. Extrapulmonary manifestations of tuberculosis: Apictorial review.  EPOS, poster(ECR 2014,No. C1958)

    [3] Joshua Burrill,ChristopherJ. Williams,Gillian Bain et.al. Tuberculosis: ARadiologic Review. The Radiologist. RadioGraphics 2007; 27:1255–1273.