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探案:各项检查全做遍,反复发热为哪般?

发布日期:2017-11-14来源:SIFIC感染官微发布人:小敏鱼飞

作者:黄英男、马玉燕、金文婷

审阅:胡必杰、潘 珏


一、病史简介

男性,42岁,江苏人,2016-06-23入中山医院感染病科

主诉:反复发热4月余。

现病史:

  • 2016-2-22无诱因出现发热,Tmax 39.2℃,无畏寒寒战,伴咳嗽、咳白色泡沫痰,无其他伴随症状,当地抗感染2天后体温平、咳痰好转(具体抗生素种类及剂量不详),4天后停抗生素。此后2016-3至2016-5患者反复发热3-4次,Tmax 38-39℃,每次予头孢类抗生素1天后体温可正常,停抗生素数天后再次反复。

  • 2016-5-14再次发热,于当地住院查血常规:WBC 7.4X10^9/L,N% 84.1%,Hb 101g/L,hsCRP 77.9mg/L;血培养*1次为格氏链球菌(青霉素G、头孢噻肟、喹奴普汀-达福普汀、克林霉素、四环素、左氧氟沙星、氯霉素、万古霉素均敏感,红霉素耐药);胸腹盆CT:肝脏体积增大;脾脏体积增大(长径126cm);骨穿:反应性组织细胞增多骨髓象,淋巴瘤待排;骨盆X片、肿瘤指标、ANA、胃镜(-);5-20予阿莫西林/舒巴坦+左氧氟沙星抗感染,5-21体温平,5-29停抗生素出院。

  • 2016-5-31再次发热,就诊上海某三甲医院复查骨穿+活检:未见明显异常;骨髓培养阴性;考虑发热原因不明,行PET-CT:双肺尖肺大泡;右肺中叶及左肺下叶条索影;肝脾肿大。未治疗。6-11仍发热,血常规:WBC 10.33X10^9/L,N% 89.4%,hs-CRP 13.21mg/L,呼九联、CMV-DNA均阴性。血培养:戈登链球菌(青霉素G、氨苄青霉素、万古霉素、庆大霉素120、利奈唑胺、四环素、环丙沙星、替考拉宁均敏感),腹部B超:脾脏稍大。考虑败血症,予头孢哌酮/舒巴坦(6-11至6-15)抗感染,治疗1天后体温平。

  • 2016-6-19患者再次发热,Tmax 39℃,伴畏寒,无寒战,伴咳嗽,咳少量白痰,于我院门诊查血常规:WBC 6.92X10^9/L,N% 82.1%,Hb 106g/L,hsCRP 16.0mg/L,ESR 45mm/H,PCT 0.03ng/mL。为明确诊断和进一步治疗,于06-23收住我院感染病科。

  • 病程中曾出现游走性皮肤刺痛,无明显红肿、皮疹等,否认近期外伤、针刺伤、纹身、皮损、牙痛、牙科操作史,否认鸽粪、牛羊、家禽等接触史,否认宠物饲养史。起病以来,精神稍差,睡眠、饮食尚可,二便如常,体重较前变化不大。

既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病、先天性心脏病、瓣膜病史。数年前外院曾行痔疮手术。


二、入院检查及诊疗(2016-6-23)

体格检查:

  • T 38.7℃,P 90次/分,R 18次/分,BP 110/60mmHg,Wt 70kg

  • 颈静脉无怒张,浅表淋巴结(-),胸骨无压痛,双肺清,心律齐,心尖区可闻及 III级收缩期杂音,无震颤,肝脾肋下未及,双下肢不肿,神经系统检查(-)。

实验室检查:

  • 血常规:WBC 4.22X10^9/L,N 80.7%,Hb 88g/L

  • 炎症标志物: ESR 45mm/H,CRP 94.1mg/L,PCT 0.07ng/mL;

  • 肝肾功能电解质:基本正常

  • ASO、呼九联、肺炎支原体抗体、G试验、隐球菌荚膜抗原:(-)

  • 病毒抗体:巨细胞病毒IgM、风疹病毒IgM、弓形虫抗体:(-);EB病毒壳抗体IgA :(+);EB病毒壳抗体:IgM(-)

  • T-SPOT A/B:0/1

  • 自身抗体:(-)

  • 肿瘤标志物:(-)

辅助检查:

  • 胸部CT:未见活动性病变。


三、临床分析

患者中年男性,慢性病程,反复发热4月余,炎症标志物升高,血培养2次阳性,分别为格氏链球菌和戈登链球菌,外院多次抗感染有效,但停药后发热反复,外院多次影像学提示脾肿大,骨穿+活检未见明显异常。入院查体发现心尖区可闻及3级收缩期杂音,发热病因需考虑:

1.感染性疾病:

  1. 感染性心内膜炎:格氏链球菌和戈登链球菌,应该是同种链球菌,中文表达差别。不同时间血培养为戈登链球菌,应考虑有临床意义,菌血症诊断明确。戈登链球菌属于草绿色链球菌群,是社区获得性感染性心内膜炎常见病原体。多亚急性起病,常发生于伴器质性心脏病患者,无器质性心脏病患者约占10%,主要表现为发热伴全身感染表现如乏力、贫血等,稍后期出现脾大。结合该患者反复发热,每次短期抗感染即有效,停药后反复,伴脾大,入院查体心脏明显杂音,故首先考虑该诊断。

  2. 深部脓肿伴菌血症:患者反复发热,血培养链球菌,抗感染有效,停药后反复,还需考虑其他隐匿性感染灶如深部脓肿可能,但流行病学数据显示这种机会并不常见。同时,患者外院PET-CT及其他影像学未提示隐匿性脓肿灶,似不支持本病诊断。


2.非感染性疾病:

  1. 血液系统疾病:患者反复发热、脾肿大,外院第一次骨穿考虑淋巴瘤待排,但患者抗感染后体温有下降,体检及PET-CT未见明显淋巴结肿大或代谢增高,两次骨穿均未见明确肿瘤提示,所以本病证据不足。

  2. 其他:疟疾、血吸虫感染、黑热病、布鲁菌病等,均可引起发热伴脾肿大。但本患者使用头孢菌素,体温即可降至正常,可以暂不考虑这类疾病。


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 06-23 入院即刻行血培养(双侧五瓶:需氧菌*2,厌氧菌*2,真菌*1),间隔3小时后重复血培养(双侧五瓶)。

  • 留取血培养标本后,根据外院血培养戈登链球菌的药敏试验,给予大剂量青霉素480万单位q6h+阿米卡星0.4g qd抗感染。

  • 06-24 电话回报第一次血培养14h 4瓶报阳,第二次血培养13h 5瓶报阳,涂片均为革兰阳性球菌。

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  • 06-26血培养正式报告回报:戈登链球菌,青霉素敏感(MIC≤0.03125);继续青霉素+阿米卡星(6-25阿米卡星加量至0.6g qd)抗感染

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

  1. 感染性心内膜炎(戈登链球菌引起) 

  2. 心脏卵圆孔未闭

  3. 左枕叶脑梗塞

诊断依据:

中年男性,慢性病程,反复发热4月余,抗感染有效,停药后发热反复,心尖区杂音明显;多次血培养证实戈登链球菌菌血症,炎症标志物升高。心超提示二尖瓣赘生物,二尖瓣反流,手术术中见赘生物形成,故诊断明确。术中发现有卵圆孔未闭的先心基础,可能与本次感染性心内膜炎有关。患者头颅MRI提示左枕叶脑梗塞,是否心瓣膜上的菌栓脱落引起,需要怀疑。


六、经验与体会

  1. 发热待查者,病因复杂、多样;以感染性疾病居多,除此之外尚有风湿系统疾病、血液系统疾病、内分泌疾病、实体肿瘤、药物热等原因,在寻找发热原因上需要全面细致。

  2. 微生物学检查结果意义重大,尤其是无菌体液、两次或两次以上微生物学检测结果相似,需注意该病原体是否为致病菌。本例患者两次不同医院血培养均提示青霉素敏感链球菌,但两次外院医生均认为是污染菌,未予足够重视,疾病未得到及时诊断。

  3. 菌血症患者,不能解释感染来源时,应借助影像学检查,帮助寻找原发感染灶。链球菌是皮肤、口腔的正常菌群之一,也是肺部感染,心内膜炎、皮肤软组织感染的重要病原体;患者出现链球菌血流感染时应仔细询问近期有无咽痛,牙痛,牙龈肿胀,有无手术、外伤、皮肤破损等。

  4. 心内膜炎在发热待查中占有重要地位,尤其是有心脏结构异常的患者。心超检查应作为发热待查患者的常规检查项目。经胸心超对心内膜炎瓣膜异常的灵敏度在40-80%之间,必要时应做经食管心超,可提高灵敏度至93-100%【1-4】,我科已有多例高度怀疑心内膜炎的患者经胸心超无殊,进一步采用经食管心超明确心内膜炎诊断,得到及时规范的诊治。

  5. 心内膜炎常见病原体包括链球菌、金葡菌、肠球菌、肠杆菌科、念珠菌等,也有HACEK组等苛养菌难以得到微生物学证据;病原体与患者有无静脉药瘾、有无手术史等等密切相关,因此抗感染治疗方案也有所不同;疗程需4-6周甚至更长,疗程不足有极大可能导致疾病反复。值得注意的是,除发热,血培养阳性,心超提示赘生物、瓣周漏等之外,心内膜炎尚有血管表现如大动脉栓塞,感染性动脉瘤,结膜出血,Janeway’s损害等;以及免疫反应现象如脾肿大,肾小球肾炎,Osler’s结节,Roth‘s斑和风湿因子阳性等,高度怀疑心内膜炎时需关注以上体征。


参考文献

1. Fowler VG, Jr, Li J, Corey GR, et al. Role of echocardiography in evaluation of patients with Staphylococcus aureus bacteremia: experience in 103 patients. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1072–8. 

2. Shapiro SM, Young E, De Guzman S, et al. Transesophageal echocardiography in diagnosis of infective endocarditis. Chest 1994; 105:377–82. 

3. Casella F, Rana B, Casazza G, et al. The potential impact of contemporary transthoracic echocardiography on the management of patients with native valve endocarditis: a comparison with transesophageal echocardiography. Echocardiography 2009; 26:900–6.

4. Holland TL, Arnold C, Fowler VG., Jr Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. JAMA 2014; 312:1330–41.