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1 例洛氏普雷沃菌的抗感染治疗病例分析

发布日期:2017-12-13来源:医脉通发布人:感控雏鹰

作者:曹媛, 闫佳佳, 吴海燕, 夏延哲。

洛氏普雷沃菌属于普雷沃属,为条件致病菌,当机体处于免疫力低下时,该菌可引起邻近器官或组织的感染,但临床上洛氏普雷沃菌引起全身感染的病例较少见,且该菌为厌氧菌,针对洛氏普雷沃菌的治疗目前尚无统一的标准。作为临床药师,笔者参与了1例洛氏普雷沃菌感染的治疗,适时提出用药建议并参与给药方案的制订,协助医师提高药物治疗的安全性及有效性。

1.病例介绍

患者,女,42岁,主因“宫颈癌ⅡA1期术后20d,第三次化疗后9d,发热1d”于2015年3月5日入院。患者3个月前于当地医院诊断为“子宫颈癌(未见病理报告)”,后行2次化疗,方案为“紫杉醇+卡铂”,2程化疗后于2015年2月13日在全麻下行“腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结及骶前淋巴结切除+膀胱镜下双输尿管逆行插管术”,术后恢复良好,并于2015年2月21日行第3次化疗,化疗后无特殊不适,1d前患者无明显诱因出现发热、寒战,最高体温39.0℃。起病以来,患者精神、食欲、胃纳一般,无头晕头痛,无胸闷、气促,无大便异常,体重减轻5.5kg。患者既往史有系统性红斑狼疮一年余,有“青霉素、甲硝唑”过敏史,用药史、个人史无特殊。患者入院后血常规:白细胞(WBC)9.53×109个?L-1,中性粒细胞比例90.3%;CRP264mg?L-1;PCT1.2ng?mL-1;生化、肝功能、肝酶组合无明显异常。查体:体温38.4℃,血压88/42mmHg,心率92次?min-1。心肺听诊未闻及异常,腹平,下腹压痛明显,盆腔左侧扪及一包块约3×4cm,右侧扪及一包块约5×6cm。阴道排少许淡黄色分泌物。入院诊断:①发热查因;②宫颈低分化鳞癌IIA1期术后;③第三次化疗后;④系统性红斑狼疮。

2.主要诊疗经过与药师会诊

患者3月5日入院后仍发热,结合血象、CRP和PCT,考虑感染可能,医师查体盆腔扪及左右两侧包块,且患者下腹压痛明显,感染灶不排除泌尿系可能,医师经验性给予莫西沙星0.4gqdiv.drip抗感染治疗,并取患者左、右手的静脉血,做细菌学培养,同时完善下腹部CT检查。3月7日患者体温仍较高,最高可达39.4℃,考虑抗感染方案无效,且血培养初步报告结果为革兰阴性杆菌,医师加用替加环素联合抗感染,替加环素的用法用量为首剂100mg、维持剂量50mgq12hiv.drip,患者使用后体温和血象稍下降。3月8日下腹CT结果为盆腔双侧脓肿形成,双侧盆壁软组织、右侧腰大肌、右侧肾周筋膜受累,双侧髂前动脉,髂前静脉受包绕,少量盆、腹腔积液;脾脏肿大,脾静脉增粗;双侧少量胸腔积液;左肺下叶散在纤维增殖灶。患者感染考虑可能与盆腔脓肿有关,予超声引导下行穿刺抽液术,抽出脓性液体55mL送培养。3月11日患者体温再次升至38.7℃,WBC11.92×109个?L-1,中性粒细胞比例83.8%;CRP79mg?L-1;PCT1.5ng?mL-1;血培养出洛氏普雷沃菌,药敏结果显示,洛氏普雷沃菌对氨苄西林、头孢曲松、莫西沙星、四环素、青霉素和头孢噻肟耐药,对哌拉西林-他唑巴坦、头孢西丁敏感,但患者对青霉素和甲硝唑过敏,临床医生无法确定选用何种抗菌药物,于是请临床药师会诊。

2.1会诊前的准备

临床药师接到会诊后先查阅有关洛氏普雷沃菌的国内外文献,了解了洛氏普雷沃菌属于厌氧菌,对甲硝唑、克林霉素和亚胺培南-西司他丁敏感性较好,于是临床药师携带所有关于洛氏普雷沃菌的资料赴病区会诊。

2.2患者过敏史的询问

患者的病例上记载了对青霉素和甲硝唑过敏,但具体过敏史不详,为避免过敏药物的再次使用,临床药师建议医师一同赴床边了解患者的院外用药情况。临床药师仔细询问患者的青霉素和甲硝唑过敏表现,患者叙述10余年前第二次注射青霉素后四肢及面部出现红疹,1年前口服甲硝唑片出现关节疼痛。青霉素引起的皮疹较常见,发生率为1%~2%,但甲硝唑说明书未提及关节疼痛的不良反应,且仅有几篇案例报道提到甲硝唑可引起膝关节疼痛。临床药师继续追问甲硝唑服用具体时间,患者叙述1年前确诊为系统型红斑狼疮,住院期间服用甲硝唑片剂出现关节疼痛,但患者停甲硝唑片剂后关节疼痛未见好转,与临床医师讨论后,医师叙述系统性红斑狼疮常见的症状之一为关节痛,于是医师详细询问了患者系统性红斑狼疮的发生、发展过程,判断患者描述的关节疼痛不排除为该疾病所致。

2.3临床药师的建议

临床药师通过查阅文献、询问患者过敏史和考虑到我院无克林霉素静脉制剂,后建议:①停用莫西沙星和替加环素,使用甲硝唑0.5gq8hiv.drip或亚胺培南-西司他丁0.5gq8hiv.drip,疗程为3~6周,具体需根据疾病严重和脓液引流情况而定;②尽快安排行B超引导下盆腔脓肿穿刺置管引流术;③严密观察甲硝唑或亚胺培南-西司他丁可能出现的不良反应。

临床医师考虑到患者对青霉素过敏,而亚胺培南-西司他丁属于碳氢酶烯类,可能存在交叉过敏,谨慎起见最终选用甲硝唑0.5gq8hiv.drip,患者并于3月12日在超声引导下行右侧腰大肌肿物穿刺置管引流术,引出脓性液体75mL,患者使用甲硝唑后无不良反应,体温、血象和感染性指标较前下降,3月23日患者血常规WBC4.97×109个?L-1,中性粒细胞比例60%;CRP4mg?L-1;PCT0.02ng?mL-1;患者已十多天无发热,且无脓性液体引出,现病情稳定,予出院口服甲硝唑。

2.4用药监测与教育

医师选用甲硝唑0.5gq8hiv.drip抗感染治疗,甲硝唑的不良反应以消化道反应为主,其次为神经系统和过敏反应,应注意监测此类不良反应。根据说明书,甲硝唑可能引起白细胞降低,建议临床医师定期监测血常规。患者出院带药甲硝唑片,因带药数量有限,告知患者需继续购买甲硝唑服足疗程,不可随意停药。患者服用甲硝唑期间口腔可能出现金属味,其代谢产物可使尿液呈深红色,告知患者不必惊慌,停药后可缓解。

3.分析与讨论

普雷沃菌属是从拟杆菌属分出的新菌属,呈革兰阴性短球杆菌,至今已有50多个种,包括洛氏普雷沃、产黑普雷沃、中间普雷沃和双路普雷沃等,均属于厌氧菌。洛氏普雷沃属于条件致病菌,常定植在人的口腔、直肠或生殖道黏膜处,当机体抵抗力下降,尤其在接受侵袭性操作后或长期处于免疫抑制状态下,该菌的内源性感染几率显著增加。

本例患者20d前曾行子宫切除术,并于9d前完成第三次化疗,免疫抑制状态下的机体使得该患者成为病原体的易感人群。患者CT结果提示盆腔脓肿,血培养出洛氏普雷沃菌。研究发现,盆腔脓肿多为混合菌感染,其中厌氧菌占2/3,但厌氧菌在培养中较难分离、培养和鉴定,且体外试验的抗生素敏感性较难检测,大多厌氧菌感染均依赖医师的经验性用药。本例患者的血培养药敏结果提示洛氏普雷沃菌对哌拉西林-他唑巴坦、头孢西丁敏感,其他抗厌氧菌的常用抗生素敏感性未提及,患者曾有青霉素过敏史,两种敏感抗生素均需慎用。

检索国内外文献,仅几例报道洛氏普雷沃菌感染的案例,选用的抗生素均不同,包括克林霉素、亚胺培南、阿莫西林克拉维酸钾、氯霉素和头孢呋辛。普雷沃菌属于厌氧菌,甲硝唑常作为首选药物。一项抗生素对厌氧菌敏感性的研究发现,普雷沃菌对甲硝唑和克林霉素表现较好的敏感性。同样地,Bahar等报道,除甲硝唑外,亚胺培南敏感性也较强,其中克林霉素存在5.5%的耐药率。

患者对青霉素曾出现过皮疹的过敏现象,既往研究结果提示,青霉素与碳氢酶烯类药物的交叉过敏率达47%,但近来研究发现,交叉过敏率已降至1%。对青霉素类过敏者可能对亚胺培南交叉过敏,若患者发生的过敏反应不属过敏性休克,而患者又有明确指征需用本品时,可在严密观察下慎用。除了有效的抗生素,手术清创引流并冲洗脓腔同样重要。本例患者CT结果提示盆腔脓肿,需尽快行脓肿穿刺置管引流术,并可使用抗生素洗脓腔及引流管。由于洛氏普雷沃菌感染的病例少见,参考已发表的病例报道,抗感染的疗程大约在3~6周,因此,对于疗程的长短则应根据疾病的严重情况以及脓液清除情况而定,医师接受上述建议。

4.结论

此次病例分析中,临床药师通过详细询问药品过敏史、查阅国内外文献、确定抗菌药物和药学监护等方面协助临床医师制订合理化的治疗方案,这些都是临床药师日常查房需要考虑的重点。对于现场不能解决的问题,临床药师回复的依据应选用具权威性的文献和较新的医学资讯,提供合理的治疗信息。临床药师通过将药学知识与每一位患者具体的情况结合起来,才可选出个体化药物,为临床提供参考意见,体现临床药师的价值。

来源:曹媛, 闫佳佳, 吴海燕, 夏延哲。中国药学杂志 ,2016 ,51 (3):239-241。