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病例:粒缺伴发热,感染还是啥??

发布日期:2018-01-04来源:sific感染官微发布人:田田~

病例来源:阎颖

整理:阎颖

经过了两期病例讨论,大家的热情调动起来了么?是否觉得意味犹存,还没过瘾?

那么咱们讨论继续,Everybody,Let’s go!感控工作者也应有临床思维,病例讨论第三弹开始了~~~~

>>>>病情介绍

患者XXX,女,53岁,2017.2.4入院。2月前因急性髓细胞白血病在我院接受化疗,化疗期间持续出现粒细胞缺乏伴发热,合并血流感染(血标本培养结果为产ESBLs肺炎克雷伯菌)和肺部感染(细菌、真菌混合感染),经抗感染治疗后(主要用药为哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他汀、去甲万古霉素、伏立康唑、美罗培南、替考拉宁),血三系回升,体温正常,但肺部感染灶未见明显好转,出院后继续口服伏立康唑抗真菌治疗。

患者为求下一周期化疗入院,本次入院时无发热、乏力、恶心呕吐、胸闷气短,无腹痛腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状。

否认“高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,无重大手术、外伤史。曾输注“B型RH阳性悬浮红细胞及血小板”具体量不详,无输血反应发生,无献血史,否认食物药物过敏史,余系统回顾无明显异常。

>>>>入院检查

体格检查:

T:36.8℃, P:80次/分,R:20次/分,BP:115/70mmHg。双肺呼吸音清、未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。可见重度贫血貌。

实验室检查:

1、血常规:WBC  1.11*10^9/L,HGB  88g/L,PLT  68*10^9/L,NEUT  0.34*10^9/L

2、感染标记物:PCT:0.037ng/mL,CRP:19.6mg/L

3、其他阴性结果:肝、肾功能无明显异常;BNP:28.6pg/mL,心肌酶谱无明显异常;电解质正常范围;乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阴性;凝血功能、血脂、血糖正常范围;尿常规、大便常规及隐血试验阴性;脑脊液常规、生化正常范围。

影像学检查:

考虑左肺上、下页和右肺中、下页炎症。

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>>>>入院诊断

急性髓系白血病

>>>>诊疗措施

1.患者血常规检查提示血三系低下,考虑仍存在轻度骨髓抑制,给予粒细胞集落刺激因子升白治疗,并给予小牛脾提取物提高免疫力。

2.患者上次出院时,肺部感染未完全治愈,出院后继续服用抗真菌药物,本次入院肺部CT示存在肺部感染,但患者无发热,无咳嗽咳痰等呼吸道感染症状,给予甲磺酸左氧氟沙星0.2g q12h po+伏立康唑0.2g Q12h po。

>>>>病情变化

2.14:全身化疗后第8天:

昨日夜间出现发热,最高体温40.1℃,伴有畏寒寒战,查体:重度贫血貌,睑结膜苍白,周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑。患者骨髓抑制较重,粒细胞缺乏伴发热,寒战时留取血标本行病原学检查,结果回示产ESBLs大肠埃希菌,停用甲磺酸左氧氟沙星,给予亚胺培南西司他汀1.0g Q6h ivgtt抗感染治疗,转入层流病房。

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血培养:产ESBLs大肠埃希菌,药敏结果:

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2.23:全身化疗后第14天:

昨日至今晨两次发热,体温最高39.2摄氏度,伴畏寒,牙龈疼痛,无寒战。查体:贫血貌,睑结膜苍白,周身皮肤黏膜陈旧性出血点及瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大,左侧磨牙齿龈内可见局部淤红肿伴压痛。患者骨髓抑制仍较重,粒细胞缺乏伴大肠埃希菌血流感染,体温正常后再次发热,考虑阳性菌感染可能性大,经验性给予去加万古霉素(0.8g q12h ivgtt)联合应用。

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2.26:全身化疗后第18天:体温最高37.4℃,患者目前抗感染治疗后体温明显好转,复查血培养,结果阴性,胸部CT平扫未见明显异常,停用伏立康唑,等待骨髓造血恢复。

3.3:全身化疗后第25天:体温正常7天,造血功能恢复,生命体征平稳,出院。

>>>>血象变化

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>>>>感染标记物变化

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>>>>抗感染治疗方案

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>>>>SIFIC论坛会员讨论节选

1、病人三系减少,要预见化疗后白细胞可能进一步降低,骨髓抑制加重。减少探视,预防感染。

2、入院检查比较完善,感染标记物无明显异常,但胸片有肺炎征象,真菌感染也常侵犯免疫力低下的患者,再检测G实验、GM实验,看是否真菌感染,病情允许也可气管镜取样涂片、培养。

3、因痰培养不是诊断肺部感染的最佳样本,应该送检血培养和支气管镜样本培养,还可以做G试验、GM试验、病毒检测或其他病原体检查。

4、虽然患者无肺部感染的相关症状、体征,但胸片存在明显异常。患者预行化疗,患者粒缺过程中很可能出现感染加重情况,故需给予预防使用抗生素,建议行细菌学培养,根据药敏结果使用抗生素。

5、该粒缺患者特点1.免疫功能低下;2.发生感染不典型;3.是否发生医院感染?4.没有明确病原体?5.感染指标不确定;6.抗感染存在滥用嫌疑?7.抗真菌没有目标(如曲霉?)...

>>>>体会与感悟

1、中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群,由于免疫功能低下,炎症的症状和体征常不明显或难以发现,常常也无病原学阳性的培养结果,发热可能是严重潜在感染的唯一征象,因此对于此类患者是否存在医院感染,以及感染部位的判定往往存在困难。但是由于此类患者一旦发生感染,往往进展迅速,并且感染相关死亡率高,因此,在抗感染治疗上往往比较积极,有时存在过度治疗的嫌疑。

2、纵观此患者的治疗过程,病原学检查可以更积极些,此患者的整个治疗过程中,抗真菌治疗没有目标,抗真菌药物的应用及停用,没有依据。2月23日,经抗革兰阴性菌治疗后,体温正常后再次发热,考虑革兰阳性菌感染可能性大,此时并未留取有效的标本送检,经验性加用的去甲万古霉素依据显得不够充分。

3、患者感染症状好转后,仍处在粒缺期(WBC 0.5*10^9/L,NEUT 0.11*10^9/L),治疗上仍维持原抗细菌感染方案(亚胺培南西司他丁+去甲万古霉素),停用了抗真菌药物,此时患者体温已恢复正常,血培养阴性,胸部CT未见明显异常,此时应降阶梯治疗。

4、注重感控防护工作,此患者中性粒细胞缺乏期发生院内的血流感染,考虑病原体的来源及患者情况,应重点关注以下几个方面:

急性白血病患者,由于各方面原因,往往留置有中心静脉导管,在粒细胞缺乏期间,应警惕由导管途径导致的血流感染,应严格落实导管相关血流感染的各项防控措施。

患者及陪护人员的宣教工作:粒缺期患者由于免疫功能极差,极易发生口腔的真菌感染、肛周感染,因此应针对患者的饮食及个人卫生情况加强宣教,并鼓励患者适度活动,合理膳食、多食易消化食品,减少便秘的发生。病房每日定时通风。

口腔及肛周护理:督促患者每次进食后温水漱口,预防口腔感染。保持大小便通畅,便后避免使用材质较硬的纸张清洁肛周,并用温水清洗等。

保护性隔离:严格落实各项保护性隔离措施,有条件者转入层流病房。