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探案:中学生发热伴颈淋巴结肿大3周——这个病因,你遗漏了吗?

发布日期:2018-08-07来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:苏 逸、金文婷、马玉燕

审阅:胡必杰、潘 珏


一、病史简介

男性,17岁,浙江人,2017-07-19入我院感染病科。

主诉:反复发热3周余

现病史

  1. 3周前无明显诱因下出现发热,体温波动于37.6-38℃,无咽痛、咳嗽、咳痰、畏寒、盗汗等症状,就诊于当地卫生所,查血常规未见明显异常(未见报告),考虑“病毒性感冒”,予以对症处理后体温无明显下降。

  2. 2017-7-3于当地市级医院就诊,查血常规WBC 5X10*9/L,N 24.5%,L 54.3%,Mo 19.3%,异形淋巴细胞10%,CRP 2mg/L, 肝肾功能正常,胸部X线未见明显异常,予以清热解毒药物对症处理。7-5 Tmax 达39℃,退热治疗,7-7起体温平。

  3. 7-15 再次发热,Tmax>39℃,伴有颈部及咽喉部肿痛,当地颈部淋巴结彩超示双侧颈部淋巴结肿大。血常规:WBC 6.9X10*9/L,N 34.2,L56.7%,CRP 16mg/L,LDH 303 IU/L,ESR、PCT、咽拭子培养均正常。腹部及肾脏B超、心超未见异常。考虑化脓性扁桃体炎,合并病毒感染可能,予以奥司他韦75mg bid po+异帕米星0.4g qd,7-17起予以地塞米松3mg退热治疗后体温平,为进一步治疗入住我科。

病程中,患者神志清,精神可,二便如常,胃纳差。

既往史:否认生食史、禽畜类接触史、近期无外地旅游史、无蚊虫叮咬史。

 

二、入院检查及诊疗

【体格检查】

T 38.2℃  ,神志清,扁桃体II肿大,可见充血,未见脓点,双侧颈部(胸锁乳突肌后)均可及多个肿大淋巴结,最大约30*10mm,质韧,伴有轻度压痛,腋下及腹股沟未及肿大淋巴结,心肺未及明显杂音,腹软无压痛,肝脾未及明显肿大,双下肢不肿。

【实验室检查】

  • 血常规:WBC 7.51*10^9/L,N% 38%,HB 137g/L,PLT 172*10^9/L,L  3*10^9/L,L% 40%,Mo 0.75*10^9/L,Mo% 10%,Eos 0*10^9/L,异形淋巴细胞12%。

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  • 炎症标志物:PCT 0.06ng/ml,CRP 15.3mg/L,ESR 17mm/H;SF 143ng/ml

  • 生化:肝肾功能(-)(ALT/AST 26/22U/L),LDH 253U/L

  • 细胞免疫:B淋巴细胞CD19 6.2%,T淋巴细胞CD3 85.6%,Th淋巴细胞CD4 17.8%,Ts淋巴细胞CD8 59.3%,CD4/CD8 0.3

  • 甲状腺功能:(-)

  • T-SPOT 5/3,G试验 11.3 ,呼吸道病毒九联检(-),隐球菌荚膜抗原(-)

  • 自身抗体、免疫球蛋白、补体全套、肿瘤标志物均正常

  • 凝血功能:(-)

【辅助检查】

  • 心电图:正常心电图

  • 心脏彩超:未见赘生物

  • 浅表淋巴结B超:双侧颈部数枚低回声区,右侧最大30*11mm,左侧最大30*12mm

 

三、临床分析

病史特点:患者年轻男性,急性起病,表现为发热、咽痛、颈部淋巴结肿大,血常规提示淋巴细胞数增多及异形淋巴细胞,病因从以下几个方面考虑:

1、感染性疾病:

  1. 传染性单核细胞增多症:多发生于儿童或青少年,6岁以下儿童大多表现为隐性或轻型感染,15岁以上感染者则多呈明显症状。典型表现为发热、咽炎伴双侧颈部淋巴结肿大,部分患者可伴有皮疹或肝脾大,实验室检查提示异形淋巴细胞、肝酶升高等,可通过完善EB病毒抗体及核酸检测明确诊断。约10%传染性单核细胞增多症由其他病毒引起,主要是巨细胞病毒,可通过CMV抗体或核酸检测进行鉴别。

  2. 链球菌感染:链球菌感染可导致咽喉痛,淋巴结压痛及发热,可并发咽后脓肿、扁桃体周围脓肿、急性风湿热等,血生化可表现为中性粒细胞增多,抗“O”升高等。

  3. 结核、非结核分支杆菌或寄生虫(如弓形虫)感染:往往为亚急性或慢性病程,淋巴结为单个肿大或多个粘连,常为单侧,不伴有高热及咽痛等毒性症状,可通过完善T-SPOT、淋巴结活检(病理抗酸染色)明确诊断。

2、非感染性疾病:

  1. 淋巴瘤:发热伴淋巴结肿大,需考虑淋巴瘤的可能性,可行淋巴结活检明确诊断。

  2. 药物引起的单核细胞增多样症状:抗癫痫药物(苯妥英或卡马西平)或抗生素(利福平或米诺环素)可引发伴有异形淋巴细胞的单核细胞增多样表现;

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 07-19 考虑传染性单核细胞增多症可能大,予以退热治疗,未用抗菌及抗病毒药物。进行EBV和CMV等相关病毒检测。

  • 07-20 病毒检测结果回报:EBV IgM(+),EBV-IgG (-) ,EBV IgA(-),HIV(-) ,乙肝二对半(-)

  • 07-20 行介入超声下颈部淋巴结活检术。次日报告颈部淋巴结活检:未见肿瘤依据。

  • 07-21 EB病毒DNA:单个核细胞EBV-DNA:6.87*10^3,血浆EBV-DNA低于检出下限;CMV-DNA(-)。

  • 07-21 以后体温降至正常。

  • 07-24 复查血常规:WBC4.35*10^9/L,单核细胞 0.47*10^9/L,单核细胞百分比10.8%,淋巴细胞数2.4*10^9/L,淋巴细胞比例 54.9%, 未见异形淋巴细胞,ESR 5mm/H,CRP 1mg/L。予以出院。

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五、最后诊断与鉴别诊断

最后诊断

传染性单核细胞增多症

诊断依据

患者年轻男性,急性病程,表现为高热、咽痛、双侧颈部淋巴结肿大;起病时血常规提示淋巴细胞比例>50%,异型淋巴细胞百分比>10%;颈部淋巴结穿刺活检病理未见肿瘤证据。EB病毒抗体IgM: (+)阳性,单个核细胞EB病毒DNA阳性(6.87×10^3),其他病原学检测(CMV-DNA、T-SPOT、弓形虫抗体)均为阴性;入院后进入病程第4周,未予用药治疗,体温降至正常,颈部淋巴结也逐渐缩小,随访血常规未再见异型淋巴细胞,提示疾病有自限性,综合这些资料,传染性单核细胞增多症的诊断可以明确。

 

六、经验与体会

  1. 传染性单核细胞增多症( Infectious Mononucleosis, IM),主要是病毒感染引起的急性单核-巨噬细胞系统增生性疾病,常呈自限性。约90%病原体为EB病毒,10%为巨细胞病毒。EBV与口咽部上皮细胞接触,使病毒复制、释放EBV至口咽分泌物中,感染口咽部淋巴组织丰富区域的B细胞并通过B细胞将感染扩散至整个淋巴网状系统。唾液中EBV含量很高,IM主要通过直接或间接接触唾液感染,故有称为“接吻病”。儿童是IM的好发人群,有认为是被唾液污染的玩具引起感染传播。随着卫生意识和条件的改善,IM首发感染的年龄明显推迟。

  2. 儿童的IM,通常是无症状的隐性感染,或者轻症感染。而青少年或成人的IM多有临床症状,典型临床表现包括发热、咽炎、浅表淋巴结肿大、乏力,淋巴结受累通常对称分布,更常累及颈后,通常在第1周达峰值,2-3周后逐渐消退。其他临床症状可有脾肿大(50%-60%,第三周开始回缩)、皮疹,6岁以下的儿童可以出现气道梗阻。部分临床症状较轻的患者可仅表现为发热、咽炎或扁桃体炎而无淋巴结肿大。

  3. IM最常见的实验室检查结果为淋巴细胞计数>4.5*10^9/L或比例>50%,异形淋巴细胞超过淋巴细胞总数10%。异形淋巴细胞在疾病第2周至第3周达高峰,可持续达2个月。80%患者可出现肝酶升高。EBV-IgM/IgG抗体在起病时即会出现,IgM在3个月后开始降低,IgG终身持续存在;血浆 EBV-DNA 在活动期感染时为阳性,恢复期和潜伏期为阴性,单个核EBV-DNA可在潜伏感染和活动感染后数月持续阳性,本例患者血浆EBV-DNA阴性,单个核EBV-DNA阳性,提示感染已进入恢复期。

  4. IM主要治疗方案为支持治疗,推荐使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药缓解不适。研究显示,抗病毒药物和糖皮质激素对改善病情或缩短病程,均无明显效果。阿昔洛韦通过抑制EBV-DNA聚合酶而抑制EBV裂解,可短期抑制口腔排出病毒,但未发现显著的临床获益。不推荐将糖皮质激素治疗用于常规病例,但可考虑用其治疗EBV相关并发症(如气道梗阻、肝衰、严重溶贫或再障)。继发细菌感染者,则需使用抗菌药物。

  5. 由于我国成人科室的医生,对IM普遍认知不足,所以误诊漏诊比较普遍。对于发热、咽痛、淋巴结肿大的患者,应考虑到IM的可能性,避免因发热未缓解而盲目升级抗生素。美国文献报告,没有感染过EBV的人群中,成人中IM的年发病率,高达千分之五。中山医院感染病科,过去3年共收治临床症状明显的IM确诊病例9例,均为青少年,反映本病在我国成人中并非罕见。本例病人发病过程比较典型,入院后即考虑到IM的可能性,因此仅予以退热治疗,未给予抗菌药物,后续体温很快降至正常。


参考文献

[1]Cathy R.Kessenich, PhD, ARNP and Megan Flanagan, BSN. Diagnosis of infectious mononucleosis.The Nurse Practitioner,2015 Aug:40(8)

[2]JASON WOMACK,MD,and MARISSA JIMENEZ,DO.Common Questions About Infectious Mononucleosis.American Family Physician,2015 Mar:91(6)

[3]Julie L.Welch,MD,Dustin Holland, MD.What Elements Suggest Infectious Mononucleosis? Ann EmergMed,2018 Apr;71(4)

[4]Joseph S.Pagano,Christopher B.Whitehurst,and Graciela Andrei. Antiviral Drugs forEBV.Cancers,2018 Jun 13;10(6)