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探案:发热伴血小板低,追问病史后恍然大悟

发布日期:2018-08-21来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:缪 青、金文婷

审阅:胡必杰、潘 珏


一、病史简介

女,61岁,浙江人,农民,2018-05-09入住中山医院感染病科

主诉:发热伴腹泻4天

现病史

  1.  4天前患者无明显诱因下出现发热,Tmax 39.8℃,伴乏力和腹泻,每天解便4-5次,黄色稀便,无粘液脓血便,否认不洁饮食,否认头痛、肌肉酸痛等不适。

  2. 当地县医院就诊,查血常规:WBC 1.34×10^9/L,N 64.2%,PLT 74×10^9/L,Hb 123g/L;CRP<0.5mg/L;尿常规:PRO(+),RBC(+);查胸部CT未见明显异常;腹部超声:右肝囊肿,胆囊息肉。未予抗菌药物治疗。为明确发热伴腹泻原因,收入我科。

  3. 病程中,患者精神萎,睡眠可,胃纳差,小便无殊,大便如前所述,体重无明显改变。

既往史:高血压10余年,平素服用厄贝沙坦1# qd降压治疗,血压控制尚可;发现胆囊息肉5天;否认糖尿病、冠心病史;否认疫区接触史,否认生食石蟹、蝲蛄等,否认发霉物质接触史,否认外出旅游史。

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二、入院检查(2018-05-09)

体格检查:

  • T:37.2℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:137/93 mmHg。

  • 全身皮肤粘膜无破损,无出血点、瘀斑等。心脏未及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,未及浅表淋巴结肿大

实验室检查: 

  • 三大常规:血常规:HB: 126g/L;PLT: 46X10^9/L ;WBC: 2.84X10^9/L  ;N 76%;L 20%。尿常规:WBC +/-,RBC +/-,蛋白 ++,红细胞非均一性。(粪常规家属未留取送检)

  • 炎症标志物:hsCRP:1.7mg/L;ESR:7mm/H;PCT<0.02ng/ml;SF:951.6ng/mL 

  • 血生化检查:ALT/AST:31/57U/L  ,TB/CB:5.8/1.4umol/L,Scr:49umol/L,BUN:2.9mmol/L,Na: 140mmol/L;K: 3.0mmol/L  ,CK: 309U/L ;CK-MB: 27U/L;CK-MM: 282U/L ↑ ;LDH:431U/L  ,D-D: 1.81mg/L ;PT: 11.0秒;

  • 病原学检查:TSPOT:1/9 ;隐球菌荚膜抗原、肺炎支原体、呼九联、G试验:(-);CMV-IgG:398.9U/mL  ;CMV-IgM:(-);HSV-1IgG:(+)10.31COI;HSV-2 IgG:(-);EBV-IgA/IgM:(-),HIV/RPR:(-);风疹病毒IgG/IgM:(-);弓型虫IgG/IgM:(-)。

  • 风湿指标:自身抗体:(-)

辅助检查

  • 心超(-)

  • 腹盆增强CT:肝右叶囊肿;右侧盆壁肿大淋巴结,右侧腹股沟区多发稍大淋巴结,大小约为1cm,建议进一步检查

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三、临床分析

病史特点:患者中老年女性,无明确免疫抑制,急性起病,主要表现为发热伴腹泻,实验室检查显示外周血白细胞及血小板降低明显,同时伴肝功能不全和蛋白尿,炎症标志物无明显升高,胸部CT无阳性发现,腹盆CT显示右侧盆壁一肿大淋巴结和右侧腹股沟区多发稍大淋巴。入院时体温及腹泻症状较前好转,血小板水平仍较低。现以“发热腹泻伴血白细胞和血小板减少”作为鉴别点分析如下:

  • 感染性疾病

  1. 感染性腹泻:社区感染的常见病原体,主要有沙门菌、志贺菌、产毒大肠杆菌、弯曲菌、霍乱和副溶血弧菌,以及诺如病毒、轮状病毒和腺病毒。该患者否认不洁食物史,炎症标记物不高,血白细胞和血小板下降明显,不支持这类疾病。进一步鉴别诊断,需要做粪常规、培养甚至核酸检测。

  2. 系统性病毒感染:如以发热进行鉴别诊断,结合患者伴血白细胞下降和血小板减少、肝功能损害、腹股沟淋巴结肿大等,需要考虑全身性的病毒感染,而腹泻可能是其伴随症状。动物源性疾病如轻症的“病毒性出血热”,包括新布尼亚病毒病等,确诊有赖于相关的抗体和病毒核酸检测。

  3. 其他病原体感染:包括东方恙虫立克次体、人粒细胞无形体、钩端螺旋体等,可引起发热、血小板下降症状,结合该患者临床特征,可进一步行相关病原体抗体或核酸检测。原虫如疟原虫和巴贝虫感染,本患者无相关流行病学史,临床表现和过程也不支持,故暂不考虑。

  • 非感染性疾病

肿瘤、风湿免疫系统疾病、血液系统疾病、营养不良、药物相关性等疾病也可出现发热伴白细胞、血小板降低,该患者发热病程短,既往无相关疾病及用药史,自身抗体、骨穿检查、影像学检查等均无明显提示,可暂不考虑这类疾病。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2018-05-09 体温平,予以升白、升血小板、保肝治疗。观察病情,暂不予抗感染治疗

  • 2018-05-10 下午当地医院住院期间外送血清CDC检测结果回报:新布尼亚病毒阳性。追问病史,患者为农民,常年种地,家中附近山地众多,且经常至山中进行养鸡等活动,家中养鸡30余只,有山中植物密切接触史,故蜱虫叮咬不能除外;患者有发热伴腹泻、白细胞降低、血小板降低、肝酶升高等表现,临床表现支持“发热伴血小板减少综合征”诊断。

  • 2018-05-11 联系我院防保科及CDC,留取血标本送CDC以明确诊断。结合患者可疑蜱虫叮咬史,不能排除合并其他虫媒感染如恙虫病等,予以米诺环素100mg q12h治疗。要求接触隔离,尤其是厕所马桶的物表消毒;同时患者密切接触的陪护家属,要求每日监测体温。

  • 2018-05-12 上海市CDC检测结果:新布尼亚病毒 RT-PCR阳性;IgG阴性;IgM阳性。

  • 2018-05-16 体温平,腹泻好转,复查白细胞、血小板,恢复至正常范围(WBC 5.39*10^9/L,PLT 152*10^9/L ),停米诺环素,停升白、升血小板治疗,炎症标志物CRP 0.3mg/L,ESR 6mm/H,PCT 0.05ng/ml。联系CDC复查新型布尼亚病毒核酸及抗体。

  • 2018-05-17 予以出院,嘱休息,尽量避免山间活动及外出时做好防护工作。

  • 2018-05-18 出院后CDC结果回报(5-16送检):新布尼亚病毒PCR及抗体均为阴性。

  • 2018-05-17 出院后至今未再出现发热、腹泻等症状,日常生活如常。

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五、最后诊断与鉴别诊断

最后诊断:

新型布尼亚病毒感染(发热伴血小板减少综合征)

诊断依据:

患者农民,既往体健,平时经常山中劳作,有较多蜱虫等叮咬机会。本次以发热起病,Tmax 39.8℃,伴有腹泻、乏力,实验室检查示白细胞及血小板明显下降,以及轻度肝功能不全,尿蛋白轻度升高,影像学示腹股沟肿大淋巴结、盆腔肿大淋巴结。CDC检测示新布尼亚病毒IgM及PCR阳性,予以对症治疗12天后症状及指标均基本恢复正常,新布尼亚病毒感染诊断成立,考虑为轻中症病例。

 

六、经验与体会

  1. 发热伴血小板减少综合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome,SFTS) ,是近十年来新认知的一种虫媒传播疾病,潜伏期为1-2周,急性起病,主要表现为发热、体温多在38℃以上,重者可持续高热,达40℃以上,部分病例热程可达10日以上。常有乏力、明显纳差、恶心、呕吐,部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟淋巴结肿大伴压痛,上腹部压痛及相对缓脉。重者可出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等,可因休克、呼吸衰竭、DIC等多脏器功能衰竭死亡。

  2. 病原体为新布尼亚病毒,属于布尼亚病毒科的新病毒,2010年前后相继出现于我国河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等11个省的山区及丘陵地带,报告病例数以千计。日本及韩国也有报道。本病多发于春、夏季,常表现为发热伴血白细胞和血小板减少,少数患者出现多脏器功能损害,有统计平均死亡率7.3%。该患者浙江宁海人,经常山间劳作,估计当地医生对SFTS具有较高警惕性,疾病初期即行该病毒及立克次体检测,使本病得以早期明确诊断。对于SFTS非流行地区的临床医生,需要了解我国本病的整体疫情、临床表现特点,避免因为认知缺乏导致疾病诊治延误。

  3. 此病起病1周内,PCR可检出新布尼亚病毒核酸;起病2-3周内,血清学可检出病毒抗体。本例患者起病第6天,CDC检出PCR阳性、病毒IgM阳性,符合临床病程。新布尼亚病毒的抗病毒治疗方面,暂无有效药物。有使用利巴韦林、法匹拉韦的报道,但尚无人体内有效的证据。值得指出,蜱虫也为立克次体及人粒细胞无形体的传播媒介,诊断SFTS时,需要判断有无这类疾病合并存在可能,必要时可加用四环素类药物治疗。

  4. 新布尼亚病毒病为我国乙类传染病,主要传播途径为蜱虫叮咬,尚未发现明确的人传人的证据,急性期病人血液可能有传染性。提倡采取科学防护,一般情况下无需对患者进行特殊隔离,按照标准预防措施即可。

 

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部:发热伴血小板减少综合征防治指南(2010)

[2]Sensitive and specific PCR systems for detectionof both Chinese and Japanese severe fever with thrombocytopenia syndrome virusstrains and prediction of patient survival based on viral load. J ClinMicrobiol 2014; 52:3325.

[3]Liu W, Lu QB, Cui N, et al. Case-fatalityratio and effectiveness of ribavirin therapy among hospitalized patients inchina who had severe fever with thrombocytopenia syndrome. Clin Infect Dis2013; 57:1292.

[4]Tani H, Fukuma A, Fukushi S, et al.Efficacy of T-705 (Favipiravir) in the Treatment of Infections with LethalSevere Fever with Thrombocytopenia Syndrome Virus. mSphere 2016; 1.

[5]Liu Q, He B, Huang SY, et al. Severe feverwith thrombocytopenia syndrome, an emerging tick-borne zoonosis. Lancet InfectDis 2014; 14:763.

[6]Severe Fever with Thrombocytopenia SyndromeComplicated by Co-infection with Spotted Fever Group Rickettsiae, ChinaEmergInfect Dis. 2016 Nov;22(11):1957-1960