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病例:突发剧烈腹痛,原是它在作崇

发布日期:2018-08-27来源:SIFIC感染官微发布人:朱迪

作者:阎颖(郑州人民医院)               

审稿:周密


病例:突发剧烈腹痛,原是它在作崇


SIFIC病例讨论团队案例分析


病情简介


患者男性,75岁,以“腹痛伴恶心、呕吐2天”为主诉入院


现病史:患者2天前,突然出现上腹部疼痛,程度剧烈,持续性,伴恶心、呕吐5-6次,均为咖啡色样胃内容物,当地医院给予“艾司奥美拉唑、生长抑素”等药物治疗后患者腹痛较前有所好转,化验提示血象较前升高,PCT大于100ng/ml,心、肝、肾均出现不同程度损害。今为进一步治疗,来我院,急诊以“急性胰腺炎”收入急诊科重症监护室。患者本次发病以来,患者神志清,精神差,未进食、睡眠不佳,大、小便正常,体力差,体重未监测。


既往史:既往有慢性支气管炎、肺气肿病史,偶有咳痰、喘息症状,具体不能详细描述;10年余前曾因“胆囊结石”行胆囊切除术;4年前曾患“脑梗死”,目前患者可跛行。余系统回顾无明显异常。


入院检查:



体格检查:体重75kg,T:36.8℃, P:109次/分,R:22次/分,BP:180/87mmHg。

双肺呼吸音清,可闻及哮鸣音;全腹柔软,上腹正中压痛阳性,无反跳痛,腹部未触及包块;肝脏、脾脏肋下未触及;腹部平坦,右上腹可见一长约15cm陈旧性手术疤痕,叩诊腹部呈鼓音,肝区、双肾区无叩击痛;肠鸣音4次/分;其余部位无阳性体征。


实验室检查:

1. 血常规:WBC 10.41*10^9/L,N% 91.3%,HCT 25.5%

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2.尿常规:


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3.电解质:

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4.CRP:106.7 mg/L,PCT:>100ng/ml

5.肝功能:

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6.肾功能:肌酐183umol/L、尿素21.26mmol/L、UA 570umol/L。

7.血淀粉酶:1053U/L,尿淀粉酶:1074U/L。

8. proBNP 2340pg/ml,hsTnI 0.029 ng/ml,心肌酶谱:


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9.采集外周血两套行病原学检测。

10.血气分析:

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11.其他阴性结果:电解质、血脂、甲状腺功能、电解质、凝血功能、血糖及糖化血红蛋白无明显异常。


影像检查:

1.腹部CT:考虑急性胰腺炎;胆囊未见显示;腹腔积液。

2.心脏、颈部血管彩超:左室舒张功能受损;双侧颈动脉硬化并斑块形成。

3.腹部彩超:胆囊切除;胆总管扩张;前列腺增生;前列腺钙化灶。

4.心电图无明显异常。


入院诊断及治疗方案:


入院诊断:

1.急性胰腺炎;2.脓毒症;3.多器官功能障碍综合征(心、肝、肾、肺);4.急性上消化道出血;5.慢性阻塞性肺疾病;6.低蛋白血症;7.贫血;8.脑梗死后遗症;9.胆囊切除术后。

初步治疗方案:

1. 禁食水,给予抑酸、抑制胰酶分泌,保持水电解质酸碱平衡,纠正低蛋白血症、护肝降酶、保护胃黏膜治疗,防治并发症。

2. 美罗培南1g Q8h ivgtt控制感染,严密监测病情变化。

3. 留置胃管、无创辅助通气、行右锁骨下静脉穿刺置管术、留置导尿管。


病情变化


Day 2 

0:15出现喘息,氧饱和下降,经抢救后好转。目前急性病面容,神志清楚,精神差。双肺呼吸音清,可闻及呼吸相哮鸣音。心率:85次/分,心律齐,未闻及杂音。全腹柔软,上腹正中压痛阳性,无反跳痛,肠鸣音4次/分。患者入院时PCT大于100ng/ml,复查PCT下降至58.83ng/ml,考虑抗感染有效,继续应用美罗培南1g q8h;余给予保肝、抑制炎症反应、全肠外营养支持等治疗,输注人血白蛋白纠正低蛋白血症,维持内环境稳定;患者血色素低,考虑消化道出血引起,给予输注红细胞悬液。

? 床旁胸部DR示:双肺炎症,考虑右侧少量胸腔积液。


Day 4

患者目前血象、炎症指标较前明显好转,考虑抗感染有效,继续目前抗感染方案;患者腹部体征较前好转,肠鸣音可,昨日已排便,今日可尝试进水;患者肝肾功能有所好转,经输血后血色素较前有所升高;复查胸部CT和彩超示双侧胸腔积液,以右侧为著,行胸腔穿刺闭式引流术。


? 胸、腹部CT:

1.胰腺炎,Balthazar分级C级,

2.胆囊未见显示,

3.十二指肠降段憩室,

4.右肺上叶后段炎性改变,

5.肺气肿,

6.双侧胸腔积液,

7.右肺中叶、左肺上叶、右肺下叶机化性改变,

8.左肺下叶后基底段结节,

9.前纵隔软组织结节-异位甲状腺肿结节?


? 彩超示:胆囊切除术后:脂肪肝,肝静脉增宽,胰腺实质回声减低、增粗(考虑胰腺炎),脾大,双侧胸腔积液。


? MRCP提示:

1、胆总管末端结石伴胆总管轻度扩张。

2、胆囊未见显示。

3、肝周少量积液。

4、胰腺炎。


Day 5

昨日尝试进水后无明显腹部不适,今日给予流质饮食。入院时采集的两套外周血标本培养5天,未见细菌生长。复查心、肝、肾功能,逐渐恢复;炎性指标明显下降,腹痛缓解;间断发作哮喘,经雾化、抗炎、平喘等处理可缓解。患者目前生命体征平稳,转至普通病房继续治疗。


血淀粉酶变化:

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感染标记物:

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体会



1. 患者突发上腹部剧烈疼痛,伴呕吐;血(1053U/L)淀粉酶升高,超过3倍正常值上限(135U/L);腹部CT可见胰腺边缘模糊,彩超示胆总管扩张;心、肝功能有不同程度损伤以及持续的肺、肾功能衰竭;贫血、低蛋白、电解质紊乱,重症急性胰腺炎(SAP)诊断明确,且病情危重。感染标记物明显增高(WBC 10.41*10^9/L,N% 91.3%,PCT:>100ng/ml ,CRP:106.7 mg/L),存在脓毒症。

此患者未行胰脂肪酶检测,与淀粉酶相比,脂肪酶在急性胰腺炎的诊断上具有更好的敏感性和特异性,是AP的常规检测项目。


2.腹部CT示胆总管扩张,后MRCP显示胆总管末端结石伴胆总管轻度扩张,ALT、AST明显增高,并且患者已戒酒10年,血脂正常水平,影像学检查未发现胰头/壶腹部肿瘤,考虑患者为胆源性胰腺炎。在我国,胆源性胰腺炎是最常见的急性胰腺炎,占总发病70%左右[1]。


3.SAP起病凶险,病程长,分为急性期和恢复期。急性期病死率高,通常伴有脏器功能衰竭,最易受累的脏器依次是循环、呼吸和肾脏,因此治疗的重点为维护这些器官的功能[2]。胆源性SAP急性期治疗主要包括[2-7]:

  •  手术:凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻,治疗方式包括经内镜或手术治疗。对于急性胆源性胰腺炎患者,推荐在同次住院期间即完成胆囊切除。本例患者MRCP显示胆总管末端结石伴胆总管轻度扩张,但无梗阻,且其10余年前已切除胆囊,采取保守治疗。

  • 早期液体复苏:早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键性作用,其不仅有助于保护胰腺的灌注,而且可以增加肾脏和心脏的灌注。研究表明,相较于后期液体复苏,早期液体复苏伴有较低的胰腺坏死率、较低的多脏器功能障碍综合征发生率和病死率。SAP早期治疗过程中需要重点监测血管内容量状态,以保证充分的液体复苏。

  •  器官功能的维护治疗:

    ①针对呼吸衰竭的治疗:给予鼻导管或面罩吸氧,维持氧饱和度在95%以上,动态监测血气分析结果,必要时应用机械通气。

    ②针对急性肾功能衰竭的治疗:早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗,稳定血流动力学;治疗急性肾功能衰竭主要采用连续肾脏替代疗法。

    ③其他器官功能的支持:如出现肝功能异常时可予以保肝药物,急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。

  • 营养支持:对于急性胰腺炎患者,在能耐受的情况下早期经口进食(24h以内),而非嘱患者禁食。对于无法经口进食的急性胰腺炎患者,应选择肠内营养而非肠外营养。传统的观点认为治疗胰腺炎需要禁食使肠道休息,以免 进一步刺激胰腺。然而,近期的证据表明恰恰相反,早期饮食对患者有益。维持肠内营养被认为有助于保护肠黏膜屏障以及减少菌群移位,从而降低了发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险。本次讨论的患者在营养支持上仍有不足,采取得是禁食水联合全肠外营养的方式。

  • 抗菌药物的应用:

    ①不建议常规预防性使用抗菌药物,预防性使用抗菌药物不能降低胰外感染的发生率和患者的病死率。

    ②但对于胰腺坏死范围大于50%的患者,鉴于其较高的感染风险,可以考虑根据患者的具体情况预防性使用抗生素。

    ③若发现脓毒症,应尽早开始抗感染治疗。SAP继发脓毒症的病原菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌、肠球菌和厌氧菌。抗菌药物的应用应遵循“降阶梯”策略,碳青霉烯类抗生素仍是首选,对可疑的感染性胰腺坏死患者,碳青霉烯类抗生素可作为一线的经验性药物。

此患者脓毒症诊断明确,考虑其有脑梗死后遗症,留取外周血培养标本后,初始经验性治疗选择了美罗培南1g Q8h,治疗5天,抗感染有效,生命体征平稳转至普通病房后,更换抗菌药物为头孢唑肟2g Q12h,抗菌药物选择及使用是合理的。


4.多学科协作。SAP的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程,建议医疗机构成立MDT救治小组。通过定期组织内科、外科和ICU等学科的会诊讨论,力争提高救治成功率[2]。


参考文献:

[1]中国医师协会急诊医师分会.2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南[J].中国急救医学.2013,33(12):1-16.

[2]中国医师协会胰腺病学专业委员会.中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(草案)[J].中华胰腺病杂志.2015,15(4):217-224.

[3]Italian Association for the Study of the Pancreas .Consensus guidelines on severe acute pancreatitis[J]. 47 (2015) 532–543.

[4]中华医学会外科学分会胰腺外科分组.急性胰腺炎诊治指南[J].中国实用外科杂志.2015,35(1):4-7.

[5]Joshua A. Greenberg, MD Jonathan Hsu, MD Mohammad Bawazeer,et al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis[J]. Can J Surg.2016,59(2):128-140.

[6]周鑫 译,杨桂元,钱祝银 审. 《2018年美国胃肠病学会指南:急性胰腺炎的初期处理》摘译[J].临床肝胆病杂志.2018,34(5):978-981.

[7]马焕先,何蕾,蔡守旺,等.重症急性胰腺炎继发脓毒症的病原菌菌谱及耐药性分析[J].中华外科杂志.2017,55(5):378-383.