剩下500字

探案:淡出江湖的肺炎病原体,你还记得吗?

发布日期:2019-01-17来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

68_自定义px_2019.01.14.png

作者:缪青、马玉燕、金文婷

审阅:胡必杰、潘 珏


一、病史简介

男性,34岁,浙江人。2018-12-19入住中山医院普外科,2018-12-22转SICU,12-28转入感染病科。

主诉:发现甲状腺肿物1月,切除术后发热1周

现病史:

  • 1月前体检发现右侧甲状腺上极异常回声,约10*5mm,边缘不光整,穿刺活检考虑甲状腺乳头状癌。患者无不适。2018-12-19入住中山医院普外科,术前检查:T 36.9℃,全身体检正常,肝肾功能和血常规正常,炎症标志物未测,胸片及心电图无殊。自诉术前常规喉镜检查,未见异常。

  • 2018-12-20 行全甲状腺切除+颈淋巴结清扫。术后第1天出现发热,Tmax 40℃,查体:HR 122次/分,R 22次/分,BP 114/72 mmHg,SpO94%。颈部手术区无红肿。双肺呼吸音粗,可闻及散在细湿罗音。血常规:WBC 12.85X10^9/L,N92.2%,L 5.8%;CRP 75.0mg/L;PCT 0.35ng/mL。抽血培养,并予以头孢呋辛2.25g静脉滴注一次抗感染。

  • 术后第2天,Tmax 39℃ ,无呼吸困难,无颈部肿胀,切口无明显波动感,引流液色深,约200ml,予急诊清创止血术,术中见术区有血凝块300ml,缝合、结扎出血处,术区放置引流管3根。术后因两肺满布湿罗音,拔管后氧合差,再次气管插管后送SICU,手术当天使用头孢西酮(一代头孢)一次。

  • 2018-12-22转入SICU时当天,初步血培养 (术后第1天发热时采样)结果:G+球菌,4瓶,报阳时间:3h。查血常规:WBC 9.18X10^9/L,N 97.1%,HB 96g/L;CRP357.3mg/L;PCT  23.59ng/mL;D-D 2.54mg/L;cTnT 0.040ng/ml;BNP 3319.0pg/ml;血气分析(SIMV 0.4 PEEP 5,吸氧浓度 0.4):PH 7.40,PCO235.60mmHg,PO2 130.0mmHg;床旁胸片示两肺渗出,双侧胸腔积液。床边支气管镜检查:导管前端距隆突约3cm,至主支气管见管壁附着大量黄粘痰,左主支气管腔内见少量白粘痰,粘膜水肿明显;右中下叶支气管有少量白粘痰堵塞,粘膜水肿明显。床边心超:未见赘生物。予万古霉素0.5g q6h+比阿培南0.3g q12h抗感染治疗。

  • 术后第4天,Tmax 38 ℃ ,炎症标志物较前下降,WBC 13.59X10^9/L;N 90.4%;PCT: 10.37ng/mL;心肌指标及肝肾功能均较前好转。血培养:化脓性链球菌;药敏试验显示,对青霉素、阿莫西林、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢吡肟、万古霉素、利奈唑胺、氯霉素均敏感;对红霉素、克林霉素耐药。床旁胸片示两肺少许渗出,较前2018-12-23片大致相仿,双侧少量胸腔积液。氧合(FiO2:0.4)好转,拔除气管插管。

  • 2018-12-26术后第6天,Tmax 38 ℃ ,抗生素降级为哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h,转回普外科病房。

  • 2018-12-28术后第8天,体温再次升高, Tmax 39℃ ,否认明显咳嗽、咳痰、胸痛和气急,为进一步诊治,转入感染病科。

既往史:乙型肝炎10余年,未予用药


转入我科前治疗过程:体温单

图片1.png

图片2.png

图片3.png


二、入院检查(2018-12-28)

体格检查:

  • T 37.8℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 104/70mmHg

  • 神清,精神尚可,颈部伤口纱布覆盖中,引流管已拔,伤口未见红肿,双肺听诊呼吸音稍轻,未及明显细湿罗音。心前区无隆起,心界不大,心率100次/分,律齐。腹部平软,肝脾肋下未及,无压痛和反跳痛,神经系统检查(-)。

实验室检查:

  • 血常规:WBC 30.47X10^9/L;N 65.0%;L 13.0%;HB 94g/L;PLT378X10^9/L;尿常规、粪常规未见异常;

  • 炎症标志物:ESR 37mm/H;hsCRP 217.8mg/L;PCT 1.19ng/mL

  • 血气分析(不吸氧):PH:7.53,PO61mmHg,PCO33mmHg,PaO94%

  • 生化:IgG 17.92g/L;IgE 900 IU/mL;Alb 33g/L;ALT/AST 45/40 U/L;SCr 80umol/L;cTnT:<0.0030ng/ml;BNP: 42.9pg/ml;

  • D-二聚体:4.6mg/L

  • 甲状腺功能:FT3: 0.6pmol/l;FT4: 6.1pmol/l;TSH: 13.450uIU/mL

  • 病原学检查:抗“O”509 IU/mL; 呼吸道病原体九联检(-) ; T-SPOT.TB 0/0

  • 其他:细胞免疫功能基本正常范围;ANA、自身抗体谱、ANCA:均(-);

辅助检查:

  • 12-20:(甲状腺右叶及峡部)乳头状癌,周围甲状腺结节状增生,切缘未见癌累及,另检出甲状腺旁淋巴结2枚均见癌转移(2/2)。(右侧中央淋巴结)检出淋巴结5枚,均见癌转移(5/5)。

  • 12-27:胸部CT:右肺中叶胸膜下类结节;两侧胸腔积液伴下肺压缩不张部分实变,随访。前纵隔少量渗出,少量心包积液。

  • 12-27:腹盆增强CT:肝脏小囊肿;左肾囊肿机会大。

图片4.png


三、临床分析

患者为青年男性,既往体健,甲状腺腺癌切除术后高热,血液检查示血WBC及炎症标记物明显升高,PCT高达23.59ng/mL,血培养检出化脓性链球菌,查体两肺湿啰音,肺部影像学显示双肺渗出伴双侧胸腔积液,抗感染治疗后,炎症标志物有下降但体温仍有明显波动,综合病史,考虑术后感染,具体分析如下:

  1. 手术部位感染:患者手术后出现高热和炎症标记物显著升高,术后第二天予以急诊清创止血,血培养为化脓性链球菌,需首先考虑手术切口感染,但术后数天均未发现局部红肿和脓性分泌物,与患者严重脓毒症表现不符合。

  2. 化脓性链球菌引起的肺部感染和继发血流感染:术后突发高热,病程进展迅速,2天内出现肺部病灶及较多胸腔积液,拔气管插管和支气管镜检查时,均见气道大量脓性痰,血培养检出化脓性链球菌,需考虑本菌引起的术后肺部感染。但临床上化脓性链球菌引起的肺炎,已经极其罕见,而且患者使用广谱抗菌药物后,炎症标记物虽有好转,但体温波动仍明显,需要考虑其他病原体,或者化脓性链球菌合并其他病原体引起的肺部感染。必要时可进行血、胸水和痰液病原体核酸检测等技术,以明确病原学诊断。

  3. 化脓性链球菌肺外感染:患者使用敏感抗生素后,体温控制不佳,考虑其他血行播散病灶,包括隐匿脓肿病灶、中枢感染、心内膜炎等,必要时可行腹盆部CT、中枢和骨关节MRI和心超等检查。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2018-12-28 介入超声下胸水穿刺,引流600ml黄色胸水。胸水常规:蛋白定性试验: +;比重: 1.020;白细胞: 5387/mm3;多核细胞: 52.0%;单个核细胞: 48.0%;红细胞: 5500/mm3;予以美罗培南1g q12h+万古霉素1g q12h抗感染治疗。

  • 2018-12-29 颈部甲状腺伤口愈合好,未见红肿、脓液渗出,术后一周拆线。

图片5.png

图片6.png

    

  • 2018-12-31 血NGS(12-28采样)报告:中等量疱疹病毒6型和少量化脓性链球菌核酸序列。

  • 2019-01-01 仍有发热,Tmax 38℃,胸水ADA: 58.0U/L,胸水培养阴性,后因胸水引流不畅,指标未再复测;

  • 2019-01-02 血培养、痰培养(2018-12-28采集)回报阴性;

  • 2019-01-03 胸水NGS(12-28采样):中等量化脓性链球菌和疱疹病毒6A型核酸序列。

图片7.png

图片8.png


  • 2019-01-03 胸管引流少,考虑胸腔积液粘连、分隔,予尿激酶胸腔注射以减少粘连。因D二聚体升高,行肺动脉CTA:未见明显栓塞症象,附见肺部病灶较前略缩小,胸腔积液明显减少。

  • 2018-01-04 体温平,CRP 182mg/l,PCT 0.2ng/ml,ESR 81mm/h,炎症标志物较前有所下降。追问病史,患者手术前一天有明显咽喉疼痛,但未告诉医生进行相应处理。考虑肺部感染为化脓性链球菌引起,抗感染治疗降级为哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h。

  • 2019-01-08 患者未再发热,否认咳嗽咳痰、气急胸痛、食欲可,颈部无明显不适。复查CRP 68mg/l,PCT 0.1ng/ml,ESR 25.6mm/h,炎症标志物进一步好转。超声示双侧未见胸腔积液。复查胸部CT:肺炎基本吸收,残留少许炎症病灶。复查心超无殊,予以出院。口服带药:阿莫西林1g qid po。

图片14.png


体温单及抗感染治疗方案

图片12.png


治疗后反应:炎症标记物变化

图片13.png


五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

  1. 化脓性链球菌肺炎(伴肺炎旁胸腔积液、血流感染)

  2. 合并肺部疱疹病毒6型感染可能

  3. 甲状腺癌术后

诊断依据:

患者青年男性,既往体健,甲状腺腺癌切除术后突发高热,病程进展迅速,2天内出现肺部病灶及较多胸腔积液,查体两肺湿啰音,拔气管插管和支气管镜检查时,均见气道内较多脓性痰,血培养检出化脓性链球菌,胸腔积液检查显示为渗出液和单核细胞升高为主的WBC升高,血液和胸水NGS检测均有化脓性链球菌核酸序列,经胸水引流+抗感染治疗后,病情逐渐控制,肺部炎症明显吸收,胸腔积液消失,因此化脓性链球菌肺炎伴继发血流感染的诊断可以建立。患者胸水和血液中同时检出较多的人类疱疹病毒6型,临床意义不甚明确,可能为肺部混合感染的病原体。


六、经验与体会

  1. 化脓性链球菌存在于人类粘膜与皮肤,临床表现通常为咽炎及无症状带菌者、猩红热、丹毒、脓皮病、蜂窝织炎、淋巴管炎、坏死性筋膜炎、肌炎、肺炎、中毒性休克。其中,肺炎可迅速发生大量胸水或脓胸,脓腔常分隔包裹,并可能由于纤维素性渗出而致肺不张,使处理复杂化,但胸腔置管引流是必要的。治疗可选择青霉素或克林霉素。本例患者在使用广谱抗菌药物情况下,体温仍未降至正常,可能与胸腔积液包裹分隔有关,因此在抗感染同时,积极脓腔引流,最终使得胸水基本吸收,患者肺部功能无明显受损。目前,由于抗生素的广泛使用,临床确诊的典型的化脓性链球菌肺炎已经十分罕见,通过这个案例,提升了对化脓性链球菌感染临床表现和影像学的认识,以及临床诊断能力和自信。

  2. 该患者化脓性链球菌的感染途径值得思考,患者甲状腺术前一天有咽痛史,提示存在咽喉部化脓性链球菌感染。术前麻醉的气管插管操作,可能导致咽部大量存在的化脓性链球菌直接引入下呼吸道。化脓性链球菌对很多抗菌药物均十分敏感,但由于甲状腺手术属于一类切口,常规不允许围手术期使用抗菌药物来预防手术部位感染,与其他很多全麻+气管插管的大手术或二类切口手术不同,后者即使口咽部存在化脓性链球菌,由于手术期间有抗菌药物使用,化脓性链球菌容易被抑杀。另外,手术切口也是链球菌入侵的传统途径,该患者术区后出血,是否合并链球菌感染,因未行微生物检查而不明确,但二次手术后伤口愈合良好,故该患者经手术切口引发肺部感染的可能性不大。

  3. 目前关于社区获得性化脓性链球菌肺炎有些个案报道,总体说来,患者死亡率较高(38%),68%的患者既往体健,75%的患者血培养阳性。其中有一例个案报道,甲状腺MT术后5天,出现化脓性链球菌肺炎,合并急性呼衰及脓毒血症,头孢噻肟及庆大霉素联合使用,获得了较好的临床结果,与本例患者有一定相似性。

  4. 该例患者转入我感染病科时,血培养及胸水培养均已阴性,所幸通过外周血及胸水病原学高通量二代测序技术(mNGS)仍能检测到化脓性链球菌的核酸序列,为明确肺部感染的病原学诊断和血流感染病原体的来源,提供了重要线索,增强了针对性抗感染治疗的信心,有助于抗菌药物的合理使用,体现了mNGS的优势(良好的敏感性和较长时间的阳性检出窗口),同时反映出抗菌药物暴露后常规细菌培养技术的局限性。


参考文献

[1] Nobuaki Mori, M.D. Ph. Da,b,*, SakikoHosooet al.Characteristics of mucoid Streptococcus pyogenes isolated from twopatients with pneumonia in a local community . IDCases 6 (2016) 43–46

[2] Nobuhiro Akuzawaa, c, Masahiko Kurabayashib. Bacterial Pneumonia Caused by Streptococcus pyogenes Infection: A Case Reportand Review of the Literature。J Clin Med Res.2016;8(11):831-835

[3] Fernando Saldías P, Jorge Yá?ez V, VeliaSaldías H。Community-acquired pneumonia caused byStreptococcus pyogenes. Report of one case。Rev MédChile 2008; 136: 1564-1569