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探案:糊状大便、痛经、不孕,真相只有一个

发布日期:2019-01-25来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:张尧、马玉燕、金文婷

审阅:胡必杰、潘珏


一、病史简介

女性,32岁,上海人。2018-03-29入住感染病科。

主诉:大便性状改变1年,发现子宫内膜增厚3月

现病史

  • 2017-4开始出现大便性状改变,解不成形糊状便,无粘液脓血便,无恶心呕吐、腹痛等不适,就诊上海某三甲医院,查WBC 3.49X10^9/L,N 44.3%,ESR正常,肝肾功能、肿瘤标志物未见明显异常;粪隐血(-);胸部增强CT:左肺下叶小结节,增殖灶可能,右肺下叶钙化增殖灶,左侧胸膜局限性增厚伴隆起;腹部增强CT:未见明显异常;胃镜:慢性浅表性胃炎;肠镜:回肠末端见多发颗粒样隆起灶,病理:(回盲部)粘膜慢性炎伴活动性,间质内淋巴组织增生及淋巴滤泡形成。T-SPOT A/B: >50/>50。后转至结核病定点的某三甲专科医院就诊,痰涂片找抗酸杆菌(-),痰TB-DNA(-);肠镜病理会诊:(回盲部)粘膜急慢性炎,未见肉芽肿,特殊染色抗酸(-)。未予特殊治疗。

  • 2017-12患者因不孕症就诊于妇产科三甲专科医院。妇科彩超:子宫内膜增厚欠均(内膜厚度16mm)。2018-3-27行腹腔镜探查术+宫腔镜探查术+输卵管通液术+宫腔镜下诊刮术,腹腔镜下见大网膜粘连于右侧盆腔,双侧输卵管走形扭曲,串珠样增粗,伞端封闭;右侧卵巢与右侧输卵管包裹成团,右侧子宫圆韧带后方可见一直径1.5cm黄色脂肪结节样赘生物。宫腔镜下见子宫内膜息肉样增厚。双侧输卵管插管通液示右侧输卵管不通。术后病理:(宫腔)子宫内膜呈不规则增生伴肉芽肿性炎,(右侧圆韧带下方赘生物)纤维脂肪组织伴变性坏死。建议转至综合医院进一步就诊。

  • 为进一步诊治, 2018-03-29收住中山医院感染病科。

  • 入院时患者仍有大便性状改变,为不成形糊状便,每日排便1-2次。病程中,无腹痛,无阴道出血,无发热盗汗、咳嗽咳痰等不适,体重无明显变化。

【既往史】否认慢性病史,否认肝炎、结核病史,否认结核接触史。

【月经婚育史】已婚,未生育,15 3-4/22-23 量少,痛经明显。

 

二、入院检查

体格检查:

  • T 36.5℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 94/52mmHg

  • 神清,精神可,心肺(-)。腹部平软,无压痛和反跳痛,神经系统检查(-)。

实验室检查【2018-03-29】

  • 血常规:WBC 3.77X10^9/L,N 60.7%,L 32.1%,HB 118g/L,PLT 228X10^9/L;尿常规、粪常规未见异常;

  • 炎症标志物:ESR 17mm/H;hsCRP<0.3mg/L;PCT<0.02ng/mL;

  • 生化:IgG 16.37g/L;IgE<10IU/mL;

  • 肝肾功能、自身抗体、甲状腺功能、肿瘤标志物:均(-);

  • 病原学检查:T-SPOT.TB 34/42

 

三、临床分析

患者为青年女性,慢性病程,主要表现为“经常糊状便,伴痛经和不孕”。病初胸部CT报告“左肺下叶小结节,增殖灶可能。右肺下叶钙化增殖灶,左侧胸膜局限性增厚伴隆起”。肠镜检查为“回盲末端见多发颗粒样隆起灶”,病理:(回盲部)粘膜急慢性炎但未见肉芽肿。最近腹腔镜检查提示,盆腔脏器包括双侧输卵管、卵巢和大网膜慢性炎症改变;宫腔镜见“子宫内膜息肉样增厚”,诊刮病理为“子宫内膜呈不规则增生伴肉芽肿性炎”。两次T-SPOT.TB升高,其中病初外院检查升高显著(抗原A和B,均>50)。综合病史,疾病诊断考虑如下:

  1. 结核病:患者肠镜病理及宫腔镜病理均提示炎症性病变,宫腔镜病理见肉芽肿性炎,两次查T-SPOT.TB阳性,从一元论的角度,首先考虑多部位结核,包括子宫和附件结核,肠道结核(肠道病变位于回肠末端,为肠结核的好发部位),以及肺结核。患者胸部CT提示右下肺陈旧灶,左侧局部胸膜增厚伴钙化,提示曾有肺结核感染。确诊有赖于相关部位病变组织的病理和微生物检查。

  2. 生殖道非特异性感染:盆腔炎性疾病常见的病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体等,罕见病原体为大肠埃希菌、厌氧菌、放线菌等,不排除多种病原体混合感染的可能,有时候与结核不容易鉴别。但患者子宫内膜增厚,病理为肉芽肿病变,其他病原体感染的机会少见。

  3. 克罗恩病:患者以大便性状改变起病,肠道检查病变位于回盲部,需考虑克罗恩病可能。但该病多表现为腹痛、腹泻、便血,伴有发热、乏力等全身症状,关节炎、葡萄膜炎等肠外表现,且肠镜下典型的表现为“鹅卵石样改变”,与该患者不符。必要时可重复肠镜检查等明确。

  4. 肿瘤性疾病:患者肠道病变伴生殖道、盆腔病变,炎症标志物不高,需排除消化道肿瘤盆腔种植转移、软组织肿瘤或血液系统肿瘤等。但外院相关病理结果均未提示肿瘤性病变,其中子宫内膜为肉芽肿病变,且T-SPOT.TB升高,故肿瘤性疾病可能性不大。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2018-03-30 外院宫腔活检病理切片我院会诊:(宫腔)子宫内膜间质见散在分布肉芽肿病灶,符合肉芽肿性炎。(右侧圆韧带下方赘生物)纤维脂肪组织、胆固醇结晶沉积及变性无结构物。

  • 2018-04-01 试用抗结核治疗:异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+左氧氟沙星0.6g qd+阿米卡星0.4g qd。

  • 2018-04-02 肠镜检查:末端回肠颗粒样增生显著(见附图)。盲升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠粘膜均无充血水肿。未见肿块及息肉。

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  • 2018-04-02 妇科会诊:可重复宫腔镜检查,但考虑操作可引起宫腔黏连,患者为育龄期妇女,有生育要求,故暂不进行。

  • 2018-04-02 胸部CT平扫:左下肺炎性结节机会大,两肺少许慢性炎症,右下肺陈旧灶,左侧局部胸膜增厚伴钙化。腹盆CT平扫+增强:子宫内膜稍增厚,双侧附件区囊状影,盆腔内腹膜增厚伴渗出,盆腔积液。

  • 2018-04-03 肠镜病理:(末端回肠)粘膜固有膜内多个淋巴滤泡形成,小灶可见组织细胞沉积,特殊染色未查见明确阳性病原体。免疫组化结果示T、B淋巴细胞均增生。特殊染色:PAS(-),抗酸(-),六胺银(-)。

  • 2018-04-04 盆腔MRI平扫+增强:子宫肌层内小肌瘤可能大;双侧附件区囊性灶,生理小囊肿可能大;双侧附件略增厚;盆腔积液。

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  • 2018-04-05因出现耳鸣,调整为全部口服抗结核治疗:异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇 0.75g qd+左氧氟沙星0.4 qd。

  • 2018-04-09出院并嘱严密门诊随访。


出院后门诊随访

  • 2018-07-16 复查腹盆增强CT:子宫内膜稍增厚,双侧附件区囊性灶,较2018-04-02好转。

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  • 2018-11-01 外院复查妇科彩超:子宫卵巢未见明显占位图像(内膜厚度10mm)。

  • 2018-11-19 复查肠镜:回肠末端淋巴滤泡样增生,较抗结核治疗前明显好转。盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠无异常发现。诉大便性状已恢复正常,解成形便每日1次。

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  • 因患者反复出现血白细胞偏低(WBC 2.5~3.5X10^9/L),予以升白细胞治疗,10月份曾因此停用抗结核治疗2周,2018-11调整抗结核方案为异烟肼0.3g qd+乙胺丁醇 0.75g qd+莫西沙星0.4 qd。

  • 2019-01-09我科门诊复诊,目前月经周期28天,经量正常,痛经好转。继续异烟肼0.3g qd+乙胺丁醇 0.75g qd+莫西沙星0.4 qd抗结核治疗。

 

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

1. 肠结核

2. 女性生殖道结核(子宫、输卵管和卵巢)

3. 肺和胸膜陈旧性结核

诊断依据:

      患者为青年女性,慢性病程,主要临床表现为大便性状改变(每天糊状便约2次)、不孕、痛经和经量少;腹盆增强CT和盆腔增强MRI提示子宫内膜增厚、双侧附件区囊性灶、增强后环形强化、盆腔内腹膜增厚伴渗出、盆腔积液;肠镜见回肠末端多发颗粒样增生,病理提示炎症性病变;腹腔镜检查见双侧输卵管走形扭曲、串珠样增粗、右侧卵巢与右侧输卵管包裹成团;宫腔镜诊刮术病理提示肉芽肿性炎;两次查T-SPOT.TB均阳性;给予抗结核治疗后大便性状、月经紊乱好转,复查肠镜回盲部病变明显好转,超声未见子宫内膜异常增厚,腹盆增强CT双侧附件区囊性灶好转、盆腔积液吸收。虽然没能获得结核菌培养、抗酸杆菌或结核核酸阳性结果,但根据肉芽肿病理、显著升高的T-SPOT和抗结核治疗后的临床结果,肠结核和生殖道结核的诊断可以建立。胸部CT提示右下肺陈旧灶,左侧局部胸膜增厚伴钙化,肺和胸膜陈旧性结核诊断成立。


六、经验与体会

  1. 泌尿生殖系结核是常见的肺外结核,发病率仅次于淋巴结结核,2-20%的肺结核患者会发生泌尿生殖系结核。结核分枝杆菌可通过四种途径感染生殖道:血行播散(肺部为最常见的原发灶)、周围器官直接播撒、淋巴播散和极少数情况下可通过性传播引起原发感染,女性生殖器结核通常是肺部感染血行播散所致。

  2. 女性生殖道结核最常见部位为输卵管(95-100%),其余依次为子宫内膜(50-60%)、卵巢(20-30%)、子宫颈(5-15%)、子宫肌层(2.5%)和阴道(1%)。泌尿生殖系结核通常起病隐匿,在大多数病例中常无明显临床症状或轻微的症状,最常见为不孕症(40-76%),其他为盆腔或腹部疼痛或包块、月经失调、子宫出血等。对于有相关临床表现和相关流行病学因素的女性患者,应怀疑诊断为生殖道结核,子宫输卵管造影可证实输卵管阻塞或挛缩、和/或宫腔粘连或畸形;通过活检子宫内膜或输卵管进行组织学检查和培养、分子检测技术等可做出诊断。

  3. T-SPOT.TB在结核病的诊断中具有重要的意义,其诊断结核感染的特异性可达85-100%,且与卡介苗无交叉反应,明显优于皮肤结核菌素试验(PPD试验)。该患者在发病初期查T-SPOT.TB A>50/B>50,但因为炎症标志物不高、肠镜病理未见到明确的肉芽肿病变,抗酸染色(-),就轻易否认了结核病的可能,延误抗结核治疗近一年。

  4. 在临床工作中,对于T-SPOT.TB强阳性的患者,需要保持高度的警惕性,仔细寻找可能的感染灶;若T-SPOT.TB强阳性但未找到活动性结核病灶,需要考虑潜伏结核感染,全球有5%-10%潜伏结核感染会发展为活动性结核,中国潜伏感染近20%,对于高危人群需进行潜伏性结核感染治疗,以减少活动性结核病发病而成为新的结核传染源的机会。

  5. 本例患者诊疗过程中颇感遗憾的是,没有能获得结核菌培养、涂片找抗酸杆菌或结核核酸阳性的病原学检查结果,这可能与患者进入我院感染病科前使用过氟喹诺酮类,而且没有在疾病初期采集微生物标本有关。对结核病尤其是肺外结核的认知、正确处置、以及病原学检查,任重道远。

 

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[2] Grace GA, et al. Genital tuberculosis infemales. Indian J Med Res. 2017, 145(4):425-436.

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