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探案:欢欢喜喜过大年,别让“它”来扫你兴!

发布日期:2019-01-30来源:SIFIC感染官微发布人:陈小晓

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作者:马玉燕、金文婷

审阅:胡必杰、潘珏


一、病史简介

女性,36岁,安徽人。2019-01-16入住感染病科。

主诉:反复发热咳嗽2月,咳痰1周。

现病史

  • 2018年11月出现发热,Tmax 38.5℃,伴少许干咳,无畏寒寒战、盗汗,无头痛、咽痛、气促、恶心呕吐、腹痛腹泻、尿急尿痛等症状。当地医院间断予阿奇霉素、头孢类、青霉素等治疗,每次抗感染后体温转平,自行停药后再次发热,反复多次(期间检查结果不详)。

  • 2018-12-14当地医院随访,体温平,查WBC正常,N% 78.1%,PCT 0.08ng/ml,CRP 55.3mg/L,ESR 59mm/H,ANA(+),ENA阴性,抗CCP抗体(±);肺部HRCT:两肺间质性炎症可能,左下肺部分支气管扩张,左肺小结节影,纵膈淋巴结肿大,甲状腺右侧叶占位;考虑间质性肺炎,予头孢哌酮舒巴坦、甲泼尼龙(具体剂量不详)治疗,出院后继续泼尼松20mg bid口服,自诉用药期间咳嗽症状加重,无发热。

  • 2019-01-08停用泼尼松后再次发热,Tmax 39.5℃,伴咳少量较粘稠白痰。01-11就诊苏州某三级医院,查WBC 4.6*10^9/L,N 89.6%,CRP  125mg/L,ESR 85mm/H;血培养*2次阴性、痰抗酸染色(-)、自身抗体(-)。胸部CT:两肺感染、纵膈淋巴结肿大、两侧胸膜增厚,两肺局限性肺气肿;甲状腺超声:双侧甲状腺占位,考虑腺瘤可能;腹部超声:肝囊肿、脾肿大,予头孢西丁+莫西沙星抗感染,仍有发热。

  • 2019-01-16 为明确诊断和进一步治疗来我院感染病科。发病以来,精神和食眠一般,大小便如常,体重无明显改变。

【既往史】否认慢性病史,否认肝炎、结核病史。

【个人史】自2018年7月始,家中饲养八哥鸟一只,活动良好,未发现明显病症。

 

二、入院检查(2019-01-16)

体格检查

  • T 36.5℃,P 120次/分,R 20次/分,BP 99/78mmHg;

  • 精神稍萎,双肺未闻及明显干湿啰音。心律齐,无杂音;腹部和神经系统检查(-)。

实验室检查:

  • 血常规:WBC 4.6X10^9/L,N 87.6%,HB 111g/L,PLT 338X10^9/L;

  • 炎症标志物:ESR >120mm/HhsCRP 261.8mg/L;PCT 0.14ng/mL;

  • 血气(不吸氧):pH 7.52,PaO2 74mmHg,PaCO2 33mmHg;

  • ALT/AST 33/19U/L,Alb 35g/L,前白蛋白 0.1g/L, Cr  48umol/L;

  • 甲状腺功能、肿瘤标志物均:(-);

  • 自身抗体:ANA 1:320,ENA阴性,ANCA、抗CCP抗体阴性

  • 病原学检查:T-SPOT.TB A抗原0/B抗原2,呼吸道病原体九联检、隐球菌荚膜抗原、G试验:均阴性

  • 血培养*2套:阴性;

辅助检查:

  • 胸部增强CT:两肺炎症,右肺门斑片影,纵膈及肺门多发淋巴结肿大;两肺局限性肺气肿,左侧胸腔积液。

  • 心超:正常,未见赘生物;

  • 腹盆增强CT:未见异常。

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三、临床分析

患者青年女性,反复发热咳嗽2月,先后用阿奇霉素、β-内酰胺类、莫西沙星等抗感染治疗或用皮质激素治疗,症状时有好转,但停药后症状容易反复。胸部CT显示肺部炎症,左下叶和右中叶明显,但部位不完全固定,同时合并纵膈淋巴结增大,入院查炎症标志物明显升高,ANA 阳性。追问病史,发病前4个月家中饲养一只“八哥鸟”。综合病史,疾病诊断考虑如下:

  1. 肺部感染:患者有咳嗽发热,胸部CT显示两肺炎症和纵膈淋巴结稍肿大,血白细胞正常但中性粒升高,入院时炎症标记物升高显著(ESR >120mm/H;hsCRP 261.8mg/L ),由此考虑肺部感染可能很大。患者年轻女性,没有免疫抑制基础,仔细阅读胸部CT,支气管扩张不明显,亚急性病程,可能是致病力相对较弱病原体引起,或者反复急性感染(近半年饲养八哥鸟)病原体引起,需要考虑的病原体有非结核分枝杆菌(NTM)、诺卡菌、隐球菌、鹦鹉热衣原体、其他衣原体或支原体等。可行支气管镜检查进行支气管肺泡灌洗和肺活检,做涂片、培养、核酸检测(mNGS)和组织病理检查。目前炎症较严重,需考虑混合细菌感染。

  2. 自身免疫性疾病累及肺:患者育龄期女性,发热咳嗽起病,亚急性病程,外院及我院查ANA阳性,部分肺部病灶间质样改变,需考虑自身免疫性疾病肺部受累可能,但患者病初抗感染治疗似乎有效,且无关节痛、脱发、尿蛋白阳性等多系统受累证据,诊断依据不足。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2019-01-16 入院当天开始抗感染治疗:美罗培南1.0g q12h iv+米诺环素100mg q12h po;

  • 2019-01-17 支气管镜:示左主支气管膜部距隆突约1.5cm处见一瘘口,有分泌物及气泡溢出,左主支气管行灌洗,外周超声结合透视下行左下叶基底段阴影处行TBLB及活检,ROSE见纤毛细胞、组织细胞及少量淋巴细胞。中央超声见第7组淋巴结直径20.1mm,超声引导下行淋巴结活检。

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  • 2019-01-18 支气管镜病理结果:

  1. (左下前基底段)送检穿刺肺组织支气管粘膜慢性炎,肺泡上皮细胞略增生,肺泡间隔增宽、纤维组织轻度增生伴炎症细胞浸润,余未见特殊。

  2. (7组淋巴结)送检组织镜下为渗出组织及大片坏死,结核性坏死不能除外,PAS、六胺银、抗酸染色阴性。

  • 2019-01-19 考虑分枝杆菌感染不除外,加用阿米卡星0.6gqd 抗感染

  • 2019-01-21 主任查房: 根据支气管镜检查所见(左主支气管膜部距隆突约1.5cm处见一瘘口),分析整个疾病过程,需要考虑“食管支气管瘘”。重新仔细阅读胸部CT片,发现纵膈淋巴结似有数个小气泡影,其中一个纵膈窗层面,见可疑食管与左支气管相通的瘘管。追问病史,患者诉2018年7月左右曾有误吞鱼骨史,2018年12月食用汉堡、大块鸡块等时自觉胸骨后疼痛。近期饮水或进食流质时呛咳明显,而吞咽固体食物时则无明显呛咳。至此,高度怀疑食管异物后穿孔、食管支气管瘘伴吸入性肺炎、纵膈感染。嘱禁食、予抑酸、静脉补液营养支持,继续抗感染。请内镜中心、消化科会诊:建议禁食、完善胃镜明确诊断。

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  • 2019-01-22 咳嗽咳痰好转,体温有所下降。01-17采集的支气管肺泡灌洗液(BALs)的mNGS检测结果:检出较多口腔正确菌群核酸序列,包括放线菌、韦荣球菌、产黑色普氏菌等,未检出诺卡菌、NTM和衣原体等病原体。

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  • 2019-01-23 行胃镜:食管内距门齿30cm可见一直径约0.5cm瘘口,表面尚光滑,无异常分泌物。

  • 2019-01-24 胃镜下通过金属夹夹闭食管瘘口;并置入营养管。

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  • 夹闭食管瘘口2天后,体温降至37.5℃以下,咳嗽咳痰好转,随访炎症标志物较前下降;

  • 继续治疗中……


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五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

1. 食道异物穿孔和食管支气管瘘

2. 纵隔淋巴结和周围组织感染

3. 吸入性肺炎

诊断依据

患者青年女性,主要表现为咳嗽发热,饮水或进食流质时呛咳明显,炎症标记物升高显著,胸部CT显示两肺炎症、纵膈淋巴结肿大和周围组织有小气泡影,并见可疑食管与左支气管相通的瘘管,支气管镜和胃镜检查分别在左主支气管膜部和食管内距门齿30cm见到瘘口,追问病史患者起病前有误吞鱼骨史;予禁食、抑酸、抗感染和胃镜下行漏口金属夹夹闭术后,患者体温高峰下降,咳嗽咳痰好转,炎症标志物下降,支气管肺泡灌洗液行mNGS检测,主要为口腔正常菌群,未发现非结核分枝杆菌(NTM)、诺卡菌、衣原体等病原体,故“食管支气管瘘、纵膈淋巴结和周围组织感染、吸入性肺炎”诊断可以建立。

 

六、经验与体会

  1. 误吞异物常有发生,多见于儿童、没有牙齿或心智受损的老人、醉酒者;成年人的异物多为鱼骨、鸡骨、牙签、药物、义齿,80%的异物无需干预即可排出,损伤轻微;少数可引起严重的并发症包括撕裂、穿孔、肠梗阻、食管支气管瘘和菌血症等;尤其尖锐的物体如牙签、鸡骨头、鱼骨更常导致穿孔、瘘管形成。

  2. 文献报道,吞食异物者中仅有少数能感知或回忆起误食异物,故病史采集十分困难;而发生消化道穿孔后临床表现各不相同,症状多不特异,容易误诊、漏诊。本例患者为青年女性,追问病史后才回忆起病前数月有鱼骨误食史,当时未引起重视至医院就诊,导致数月后出现食管支气管瘘和吸入性肺炎,该患者CT中可见纵膈内少量气体影,考虑感染累及纵膈淋巴结和局部软组织。

  3. 研究发现,超声及腹部X线诊断消化道异物的敏感性低,CT因可较好地显示骨头等线性、钙化密度异物故灵敏度、特异度均较高,且可评估异物所在部位、指导手术治疗;故对于临床怀疑病例,可首先进行CT检查,但较小的瘘口CT有时也很难发现。

  4. 随着内镜技术的进步,内镜检查评估和治疗食管异物、可疑食管穿孔患者越来越重要。内镜可直视下发现异物并同时取出异物,明确有无穿孔、穿孔部位及大小等。该患者支气管镜下看到瘘口,提醒临床寻找瘘口形成原因,促使医生追问病史、重新阅读胸部CT片子,及时完善胃镜检查,直视下看到食管瘘口,确诊病因,找出元凶。

  5. 食道穿孔的初始治疗包括禁食、肠外营养、使用广谱抗生素;抗感染应经验性覆盖阳性菌、阴性菌及厌氧菌。保守性治疗最近有所创新,镜下夹闭瘘口,置入覆膜支架覆盖穿孔部位等可使穿孔初步稳定并逐渐愈合,避免了部分患者开放手术的痛苦。如果支架治疗失败、瘘口较大或病情严重者,则可选择开放手术修复。

  6. 中国传统佳节春节将至,提醒大家少饮酒,细嚼慢咽,警惕鱼骨、鸡骨、坚果等嵌顿,万一出现嵌顿,应及时就诊请专业的医生取出异物。


参考文献

[1] 中华医学会消化内镜学分会. 中国上消化道异物内镜处理专家共识意见(2015年,上海)[J]. 中华消化内镜杂志, 2016(1):19-28.

[2] Lin X K, Wu D Z, Lin X F, et al.Intestinalperforation secondary to ingested foreign bodies: a single-centerexperiencewith 38 cases[J]. Pediatric Surgery International, 2017, 33(5):1-4.

[3] Guelfguat M, Kaplinskiy V, et al.  Clinical guidelines for imaging and reportingingested foreign bodies. AJR Am J Roentgenol 2014; 203:37.