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号外,号外,又一起肺孢子虫导致的暴发事件

发布日期:2018-08-21来源:American Journal of Infection Control发布人:陈小晓

北美一移植中心肾移植受者感染肺孢子虫肺炎暴发研究

——回顾性病例对照研究


检索:罗万军

翻译:邓 粮

审核:罗万军 徐子琴



编者按

肺孢子虫肺炎(PCP)是一种由肺囊虫引起的机会感染性疾病,常影响免疫功能受损的患者。实体器官移植受者在移植后一年内对PCP的易感性增加,可能导致重症肺炎、呼吸衰竭、移植器官失功,甚至死亡。多项研究显示新发的感染最有可能通过人际传播获得,本文就针对PCP的传播途径进行了详尽的研究,我们一起来看看吧!



▋ 病例发现

2011年10月-2012年11月,渥太华医院发生10例实验室确诊的肺孢子虫肺炎。

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▲ 图1 2011年11月-2012年11月肾移植患者确诊感染肺孢子菌肺炎例数


▋ 确定暴发

回顾实验室2008年至2012年每年确诊的肺孢子虫肺炎例数。渥太华医院实验室收集了本院及其区域内部分其他医院的标本。图2表明,2008年-2012年渥太华医院实验室分离出的PCP逐年增加,2012年肾移植患者发生PCP感染的病例数激增,确定为一起暴发事件。

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▲ 图2 2008年-2012年渥太华医院肺孢子菌肺炎阳性样本数


▋ 研究方法

本次PCP感染患者均在1998年-2011年期间接受肾移植手术,采用回顾性病例对照研究,对该时间段内所有接受肾移植的成年(>18岁)受者进行分析。


▋ 病例定义

2011年10月-2012年12月通过支气管肺泡灌洗标本荧光抗体检测技术确诊感染PCP的肾移植成年患者。


▋ 对照组

从肾移植临床数据库中随机抽取1998年至2010年接受肾移植的患者作为对照组,排除死亡或者失访病例。

病例组与对照组按1:3配比


▋ 调查内容

  1. 结局变量:呼吸道症状发生时间、入住ICU时间、死亡时间、住院时间。

  2. 因变量:人口学特征、并发症、实验室结果、既往住院史、抗菌药物使用情况、免疫抑制剂使用情况。

  3. 追踪病房、肾移植门诊和实验室的患者流向和医疗护理流程。

  4. 实验室检测:对疑似PCP感染病例的支气管肺泡灌洗标本采用特定试剂盒进行检测。对肾移植和一组不相关的PCP感染患者的间接荧光抗体实验PCP阳性样本进行基因检测。


▋ 描述性研究

  1. 2011年11月-2012年10月期间肾移植患者中共确诊感染PCP10例。

  2. 所有患者都出现呼吸困难,78%(9例中有7例)的患者有咳嗽,80%(10例中有8例)的患者有发热症状。

  3. 其中1个病例不能确定是否出现过发热或咳嗽。

  4. 肾移植至PCP感染的时间从561天至5064天不等,中位数为3723.5天(10年)。

  5. 出现症状至确诊时间从6天至89天不等(1-13周),平均为34天(4.9周)。

  6. 平均住院时间为11天。

  7. 50%(5例)收入ICU治疗,所有患者均存活至出院。

  8. 90%的患者使用了甲氧苄啶-磺胺甲氧异恶唑合剂,只有1例患者使用喷他脒治疗。


▋ 分析性研究

  1. 病例组和对照组的平均年龄无差异。

  2. 病例组接受已故器官捐赠的患者更多,但是与对照组无统计学差异(p=0.25)。

  3. 病例组中患者到实验室的1小时内有其他PCP病例到过的比例明显高于对照组(60%,13.3%,p=0.003)。

  4. 病例组中患者到门诊的1小时内有其他PCP病例到过的比例高于对照组,但无统计学差异(30%,10%,p=0.13)。

  5. 病例组与对照组的糖尿病、HIV、巨细胞病毒、乙肝病毒、丙肝病毒感染状况无差异。

  6. PCP感染期间病例组的估计肾小球滤过率明显低于对照组(p=0.03)。PCP感染发病时或发病前1个月病例组估计肾小球滤过率也低于对照组,但无统计学差异(分别为p=0.05,p=0.07)。

  7. PCP感染期间病例组淋巴细胞计数明显低于对照组(p=0.002)。然而PCP感染1个月病例组的淋巴细胞计数与对照组没有明显差异(p=0.39)。

  8. 所有的患者都接受了强的松基础治疗。在药物治疗上,病例组与对照组无统计学差异。在暴发期间,没有病例因排斥反应进行积极的治疗。


▼ 表1 2011年11月-2012年11月肾移植患者肺孢子菌肺炎感染基础特征和风险因素

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▼ 表2 PCP感染病例组与对照组抗菌药物及免疫抑制剂使用情况比较

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▋ 现场调查

门诊检查室是相互独立,每次仅限1名患者进入。候诊区是一个公共区域,其他非移植肾病病人也在该区域候诊。静脉切开放血治疗在一个普通实验室开展,候诊区也是一个公共区域。门诊和实验室的候诊区都是密闭的空间,通常堆满病人,座椅间靠得也很近。


▋ PCP感染的可能传播途径

  1. 10例PCP感染病例中,有9例可通过门诊或者实验室环境与另一个有症状病例相关联。有2个病例分别在2个不同日期在实验室和诊室相遇2次。

  2. 对照组仅有1名患者同一天在门诊和实验室与病例相遇。

  3. 1小时内2名肾移植患者同时到过实验室的有62次,其中7次(11%)相遇的患者感染了PCP;1小时内2名肾移植患者同时到过门诊的有150次,其中只有3次(2%)相遇的患者感染了PCP。

  4. 患者之间在院外没有接触。


▋ ITS基因分析

对从7例病例组和9例不相干PCP感染患者中获得的标本进行ITS1和ITS2区基因比较:

  1. 7份感染PCP肾移植患者标本中,因为合并感染或ITS基因的多态性,3份标本的基因型不能确定,剩下的4份成功分型,确认为Eb型,肾移植患者标本之间的ITS PCR产物的序列同源性> 99.5%,在ITS序列之间平均有3个核酸碱基差异。

  2. 9例不相关的患者中6例成功分型,其中3例为Eg型,2例为Ee型,1例为Eb型。序列同源性≤99%,在ITS序列之间平均有12个核酸碱基差异


▋ 分子分型与现场调查对比

将分子分型与现场调查进行对比:

  1. 没有证据显示Eb型患者同一天内在门诊有交叉。

  2. 病例4和病例10同一天3小时内在实验室有交叉。2012年5月30日,病例4和病例10在实验室有交叉,当时病例4已有症状,病例10无症状。最后病例4在2012年6月26日确诊感染PCP,病例10在2012年10月26日确诊感染PCP,两名患者基因型均是Eb型。


▋ 控制措施

  1. 加强对门诊和实验室发热伴有呼吸道症状的肾移植患者的筛查。

  2. 患者一旦出现呼吸道症状,要求就诊时佩戴口罩。

  3. 2012年11月,无论移植的年限,对所有740例肾移植患者均建议预防性使用抗PCP药物。

  4. 改造实验室确保足够的空间分流病人,更新患者流程减少患者间的接触。

  5. 从最后一例病例发病开始计算,预防性使用药物>1年,直至以上措施全部落实。


▋ 控制效果

至2015年9月,渥太华医院再无肾移植患者感染PCP的病例报告。


▋ 结论

感染病例间在实验室有明显的交叉,表明人传人或者环境传播给人造成本次暴发。


文献来源:Sunita Mulpuru MD, MSc, Greg Knoll MD, MSc, ColleenWeir RN,et al. Pneumocystis pneumonia outbreak among renal transplant recipients at a North American transplant center: Risk factors and implications for infection control.American Journal of Infection Control  [J]. 44 (2016) 425-31 .