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限抗令”下检验科又能做什么?

发布日期:2018-07-04来源:薛国辉 检验视界网发布人:楚楚动人y

1928年,弗莱明发明了青霉素,当时被誉为人类医学史上的一个重大里程碑,抗生素问世后,创造了许多医学奇迹。全球范围内因为肺炎和流感死亡的人数显著下降,这是人类公共卫生领域的巨大成就!


对于每个人,抗生素或许不止一次的挽救过你的生命了,现代医学仰仗抗生素,不仅用于治疗感染性疾病,更是为了提高手术、分娩、癌症治疗的成功概率。


如今,抗生素甚至已成为应用最广泛的治疗药品。据报道,我国抗生素年使用量高16.2万吨,约占世界总量的一半。


然而,抗生素的滥用导致的一系列问题已经成为时下值得关注的问题。有报道称每年因抗生素滥用引起的死亡人数高达8万,为何原本用于救命的抗生素反而侵害人类健康?

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近日,国家卫健委发布“关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知”(以下简称通知),再次强调抗菌药物临床管理工作的重要性。突出强调“充分发挥临床微生物检验在多学科抗菌药物管理中的作用。加强临床微生物实验室建设,加强临床微生物检验人才培养,联合使用传统微生物学、分子生物学和免疫学检验方法,提高临床微生物检验能力。积极引进临床微生物新技术、新项目。借助医联体建设,提高区域微生物检验的整体能力和水平。鼓励有条件的地区建立区域临床微生物检验中心,加强实验室室内质量控制和室间质量评价,满足临床微生物检验需求。”当前临床微生物耐药性的形成与基层微生物检验水平、感染性疾病血清学诊断水平落后具有一定的关联,不及时的诊断使得广谱用药、经验用药得以在临床路径中错误实施。而如果机体出现感染时,未能一次性使用针对性的大剂量抗生素把细菌彻底杀死,就会让这些不那么敏感的萌芽菌株留存下来建立新的种群;新种群会在此基础上继续突变。剂量使用不足,没有完成疗程,更换过于频繁,这些因素都会大大降低杀菌效果,让急性感染转为慢性感染,迁延不愈,给耐药菌可乘之机。

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具体到检验科,我们又能做什么?正如《通知》所说,加强各层微生物检验建设,发掘感染性疾病血清学诊断,指导临床合理用药,至关重要!


1、  重视血培养


原国家卫计委《医院感染管理质量控制指标》和《重症医学专业医疗质量控制指标》(国卫办医函[2015]252号)中将微生物培养、PCT、IL-6作为抗菌药物治疗前病原学检测标本。


通过血培养可明确病原微生物,减少抗菌药物的误用和滥用,降低患者的病死率,减少医疗成本。目前国际通行的诊断血流感染的金标准就是血培养。但目前国内血培养的操作规范仍有待提高。按照规范要求,只要怀疑血流感染就应该送检血培养。但事实并非如此。据报道,在世界一流的拥有2000张病床的医院,每个月送检的血培养平均超过10000瓶,而我国同等大小的三甲医院,每月送检的血培养一般在1000瓶左右,但使用的抗生素却比国外多得多。


重视以下关键点,做好血培养


1)凡发热39.5或体温38.5,且伴有任意1项症状或体征的患者,包括寒战;肺炎;留置深静脉导管超过5天;白细胞>1.8/mm3;感染性心内膜炎;收缩压低于90mmHg;无其他原因可以解释的感染;均应及时采集静脉血做血培养。


2)此外,为获得准确结果,需要多套血培养,可有效增加血培养阳性率。


3)把握时机很重要,血培养采集的最好时机是体温高峰、寒战时采集,但如果错过仍应采集。最好在抗感染治疗前获得首份血培养标本,必要时可延迟起始抗菌药物的治疗,进行采样。


掌握血培养这一金标准,赢得抗血流感染攻防战!


2、 重视血清学指标


目前血液学炎症指标由于其敏感、可靠且可快速检测并甄别细菌感染而在血流感染的临床诊疗路径中地位愈发重要。目前主要指标包括白细胞计数(WBC)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、降钙素原(PCT)等,且已经形成了“CS”(CRP+SAA)和“IP”(IL-6+PCT)联合诊断利器。


探索新型诊断标志物


除了目前这些在临床已经应用日趋成熟的指标外,新型血流感染标志物的研究在全球范围内掀起研究热潮。目前研究已经发现中性粒细胞CD64指数、中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLR)、髓样细胞表达激发受体-1(TREM-1)及血清可溶性白细胞分化抗原14亚型(sCD14-STpresepsin)等。


重视标志物的潜在应用


探究血清标志物的应用价值,不单单关注各指标的诊断性能,还应挖掘其潜在作用。如是否可区分病毒、细菌与真菌感染;是否可区分革兰阳性和革兰阴性菌;是否与疾病严重程度相关;浓度是否可用于指导抗生素用量;动态监测是否可用于判断治疗效果和患者预后等等。


3、感染血清标志物检测的新趋势


IL-6在急性炎症反应中处于中心地位。炎症反应发生后,IL-6率先生成,可用来辅助急性感染的早期诊断IL-6半衰期仅1h,相比于CRP半衰期19hPCT半衰期24h,在感染控制后下降更快、幅度更大,能更快的反应抗生素治疗的效果及预后的判断;而PCT对全身感染较为敏感,对抗生素治疗监测更有价值。


“IP”联合诊断优势何在?


PCT联合IL-6更易鉴别G-/G+菌。研究表明[1]PCTIL-6均明显升高,则G-菌感染的可能性大,若PCT高,而IL-6不明显,则应考虑G+菌的可能性大。

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总之


在限抗令的全球大环境下,血流感染存在“不怕治不了,就怕诊不准”的境地,及时准确诊断甚至可以决定临床路径走势。这就需要检验科出击、临床协作,一来规范血培养使用,加强各层临床微生物实验室人员和硬件建设、培训,加入全国细菌耐药监测网。笔者构想医院是否可建设血培养信息化系统,该系统需录入患者临床症状、一般血液学指标等,临床医生申请血培养时,系统会自动弹出依据患者临床症状等给予血培养抽取的建议,临床护士抽取血培养时系统需要录入细节(抽取时机、用药情况、血培养瓶套数等),检验科医生收到血培养瓶再次在系统核实该申请和抽取等是否规范,确认后方可申请成功,否则退回标本重新申请。二来深挖血清标志物,发现更多的类似于  IP组合,深入探究各指标的潜在价值,发挥最大优势,形成更高诊断性能的联合诊断方案!


合理使用抗生素,绝离不开检验科医生!

抗击抗生素耐药,需要你我共同努力!


参考文献:

[1] 时宇董瑾李少增,血清白细胞介素-6检测对血流感染诊断价值的探讨[J]. 标记免疫分析与临床, 2016,23(11):1246-1250.

[2] 唐永梅,蔡庆文,叶燕崧,雷志红.3种指标联合检测对ICU脓毒症患者早期诊断的应用研究[J].国际检验医学杂志,2017,38(1):61-62,65.


来源:检验医学(微信号:labweb)