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NEJM:降钙素原指导对下呼吸道抗生素的使用是否有影响?颠覆我们新看法

发布日期:2018-06-07来源:医脉通发布人:感控雏鹰

2017年2月,美国FDA批准血液感染标志物降钙素原用于指导急性呼吸道感染患者的抗生素治疗。

今年1月发表于《柳叶刀》上的一篇meta分析显示,采用降钙素原指导急性呼吸道感染患者的抗生素治疗能够显著减少抗生素暴露及其副作用,改善生存率。

3月发表于JAMA上的一篇对自于12个国家26项随机试验的6708例急性上、下呼吸道感染的患者的证据合并分析显示,根据PCT指导抗生素治疗决策可以减少抗生素暴露,减少抗生素相关副作用,并降低病死率。

降钙素原在指导急性呼吸道感染中的结果,但美国研究者进行的此多中心研究却与这些结果相反,我们一起了解一下。

研究简介

这是一项多中心、随机对照研究,在美国14家医院进行,从2014年10月至2017年5月。

严格遵守肺炎治疗质量标准的情况下,研究者为临床医生提供了关于国家临床实践治疗下呼吸道感染的治疗建议和降钙素原检测的解读。

研究者纳入到急诊就诊的初始诊断为急性下呼吸道感染的成年(≥18岁)患者,但尚未决定是否开始或不用抗生素,对抗生素的需求存在不确定性,因此降钙素原数据可能影响处方决策。利用基线特征和公布的标准,我们将下呼吸道感染的初步诊断最终归类为慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、哮喘发作、急性支气管炎、社区获得性肺炎和其他。

患者随机分为降钙素指导组和常规护理组。降钙素原组测量的PCT阈值符合FDA标准,<0.1 ug/L强烈不建议使用抗生素,0.1~0.25 ug/L不建议使用抗生素,0.25~0.5 ug/L建议使用抗生素,>0.5 ug/L强烈建议使用抗生素。

主要结果是总体抗生素暴露,定义为入组30天内抗生素使用的总天数。主要的安全结果是入组30天内可能归因于下呼吸道感染中使用抗生素的不良结局。次要结果包括急诊时抗生素的处方、至30天时抗生素处方、入院期间抗生素使用天数、入住ICU、30天内再次就诊于急诊,生活质量。

研究针对意向性人群进行数据分析。

结果

研究共纳入1664例患者,并进行随机分组。最终共1430例(86.4%)患者完成随访,1345例(81.2%)完成30天随访,85例(5.1%)仅完成15天随访。

共1596例患者获得初始的PCT水平,1236 例(77.4%)患者<0.1 ug/L, 230 例(14.4%)患者0.1~0.25 ug/L, 50 例(3.1%)患者0.25~0.5 ug/L, 80 例(5.0%)患者 >0.5 ug/L。

在意向性治疗人群中,初始30天内,PCT组和常规护理组的抗生素暴露无显著差异(平均抗生素暴露时间4.2天vs 4.3天,95% CI,-0.6-0.5,P=0.87)。

30天内,在意向性治疗人群中,PCT组的96例(11.7%)患者和常规治疗组的109例(13.1%)发生安全结果事件。

次要结果中,PCT组和常规治疗组在30天内接受抗生素的患者比(57.0% vs 61.8%)、急诊时接受抗生素处方的患者比(34.1% vs 38.7%)、住院患者中抗生素使用平均天数(2.6 vs 2.7天)无显著差异。但是,对于急性支气管炎患者,PCT组急诊被处方抗生素的患者比例低于常规护理组(17.3% vs.32.1%)。

讨论

在这项多中心临床研究中,结果显示,疑似下呼吸道感染的急诊患者使用PCT指导的抗生素治疗策略相比于常规治疗组不会减少抗生素的暴露。

可能的解释原因是:虽然医生并不知道PCT结果,但低PCT等级患者相对于高的PCT等级患者可能被处方更低频率的抗生素,因为低PCT等级的患者可能比高PCT等级患者有较低的临床感染指征,可能会影响医生的抗生素处方决策。有一些关于干预效果异质性的建议,例如急性支气管炎患者的抗生素处方率低于其他最终诊断患者的抗生素处方率,以及治疗效果与降钙素原等级之间可能的相互作用。

这项研究结果跟既往的很多研究结果相反。为什么会产生相反的结果?可能的原因是病例混合、研究设计和研究场所。既往,关于最大程度减少抗生素暴露的结果是在无肺炎患者中观察的。而此研究纳入了很高比例的此类患者,这类患者大多具有较低的PCT水平,这为检测干预措施对抗生素暴露的影响提供了充足的机会。

这种设计模拟了在美国医疗保健环境中部署新干预措施的最佳情况,但与以前的策略相比,它可能会降低临床医师的依从性。研究者通过增加检测较小影响的能力来解释这种可能性。

文献

[1] Philipp Schuetz, Yannick Wirz, Ramon Sager, et al. Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2018; 18: 95-107.

[2] Philipp Schuetz, Yannick Wirz,et al.Procalcitonin Testing to Guide Antibiotic Therapy in Acute Upper and Lower Respiratory Tract Infections.JAMA. 2018;319(9):925-926.

[3] David T. Huang,et al. Procalcitonin-Guided Use of Antibiotics for Lower Respiratory Tract Infection.NEJM.May 20,2018.