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JAMA:西方大部分临床指南是不可靠的

发布日期:2018-10-17来源:临床医学微讯发布人:感控雏鹰

西方一半以上的临床指南缺乏完整、系统的证据支持,剩下的很多存在利益冲突或不适合中国国情,因此大部分指南是不可靠的。

临床指南是诊治病人的重要依据,为医护人员提供医疗实践的推荐和建议。尤其是国家和国际指南,一旦推出,会影响千千万万个医生,继而影响更多数量的病人,对一个国家的医疗卫生体系影响重大。

因此,制定指南必须十分谨慎。2018年8月28日JAMA(美国医学会杂志)认为,指南制定有很大进步,但还存在严重问题,未来亟待改进[1]。JAMA指出,制定指南必须有系统综述的支持,必须把证据质量和推荐力度区分对待,必须控制利益冲突。这“三个必须”指向的正是指南目前存在的主要问题,是几十年来制定和使用指南中累积的重要经验结晶。

系统综述是总结医学实践需要的证据最可靠的科学方法[2]。2011年美国医学科学院(National Academyof Medicine,即前Institute of Medicine)直接把系统综述放到了指南的定义里:“[指南是]以系统综述和益害评估的结果为基础,以优化临床实践和管理为目的的临床实践建议”。这个定义强调,任何指南必须首先系统地回顾和总结现有的证据,明确了系统综述在指南制定中不可缺少的地位,强调指南的建议应该以系统综述提供的研究证据作为基础。JAMA发现,按照这个标准,剔除那些没有系统综述证据的临床指南,美国国家指南库(The NationalGuideline Clearinghouse)中的指南数将减少近一半,从2014年的2619个到2018年的1440个。那些没有证据支持的指南可以扔掉。

 即使是基于系统综述提供的证据,指南也必须将研究证据的可靠性与临床实践的推荐强度区分开来。GRADE工作组在这方面做了许多工作[3]。是否推荐一项干预措施以及推荐力度的高低,不仅取决于研究证据的质量、干预措施是否有效、有关临床结局的重要性,以及效果的大小,还应考虑益处和害处(临床效果和不良反应)的平衡,需投入的成本,以及人群的需要、喜好和价值观。面对相同的问题和证据,不同地区会有不同的解读和考量,价值观和资源分配取将决定可接受度、可行性和社会公平性等问题,是指南制定者必须考量的因素[4]。比如,世界卫生组织有关艾滋病诊疗和心血管病初级预防的指南,就分别对资源丰富和资源有限的地区做出了不同的推荐。

即使是同一地区,不同人群(医生、病人、政策制定者、医疗企业等)的观念也会不同。不同的人群价值取向不同,重视的结果也不同。例如,医生病人可能更关注控制病痛和伤残,政策制定者可能担心医疗成本,医疗企业希望提高经济收益,等等,都是医疗卫生活动中合理的诉求。花钱的观念因人而异,带有极强的主观性。主观性的大门一旦开启,利益的影子就可能鱼贯而入。不同观念之间的矛盾会影响对病人利益的呵护程度,会动摇医疗实践的根本目的。因此,指南如何充分体现病人的利益,是指南制定者必须解决的问题。

这个利益冲突主要来自于药企在指南制定中的渗透和干扰。例如,2004年一项研究显示,美国国家指南库中用药指南有200多个,其中只有90个公开了相关利益冲突,31个(10%)自报告无药企相关利益[5]。2011年的一项研究发现,在各种指南制定委员会成员中,6%∽80%接受过药企咨询费,4%∽78%接受过药企的研究资助,2%∽17%持有药企股份,56%∽87%则与药企有其他形式的相关利益[6]。尽管现在指南制定者都被要求公开利益冲突,但是实际存在的利益冲突比公开出来的更严重。这些相关利益冲突表现形式可以多种多样,不仅包括和医疗企业既有的利益关系,还有指南制定完成后可能获得的潜在利益,如出任药企高管职位。

因此,JAMA呼吁:指南制定委员会应公开具体的利益冲突,并将利益相关者减少到最少;委员会主席等核心成员应该明确没有利益冲突;期刊应该拒绝发表利益冲突陈述不明确的指南;邀请病人参与指南的制定。最后一点尤为重要,是国际上制定指南的新的、重要的动向,因为指南最终是为病人制定的,最终买单的也是病人,他们应该有最终的话语权,他们的价值取向应该主导指南的建议。还需要强调的是,公开利益冲突不等于最后指南里不存在利益冲突,而且病人也不等于不存在利益冲突。因此,减少或杜绝具有利益冲突的人员(包括专家和病人)参与指南制定,才是根本的解决方法。

就绝大多数疾病而言,多是欧美等国率先推出临床指南,然后我国拿来借鉴。如果不小心谨慎,西方指南中存在的利益冲突必然会“转移”到我国的指南中去。另外,因为不同国家的疾病谱差异很大,疾病(或异常状态,如血压)的人群分布也不完全一致,医疗卫生资源投入更是差距甚大。在借鉴国外指南时,要特别考虑对我国医疗卫生系统的影响。比如,如果将美国2017年的高血压指南直接用在中国人群,那么我国高血压患病人数将翻一倍,从3亿增加到6亿,全国近一半人口都将带上高血压的标签。哪怕只是其中一部分人使用降压药物,对我国医疗和医保体系的影响是巨大的,甚至是不可承受的[7]。我国的指南制定者应该充分重视诊断切点上这“一小点儿改变”对医疗卫生系统可能产生的巨大影响。

指南有没有用?绝对有!但是,指南的初衷是指导和提升中下水平的医生的临床实践,也就是希望他们通过指南,把医术提高到平均水平。但是,让最好的医生,都按照指南来办事,不管是美国的还是我国的,都会限制发挥他们因人、因时、因地而变通的智慧,最终损害了病人的利益。另外,指南是一般性的指导原则,把它当作每个病人的诊治教条,就违背了指南的初衷,也限制了最优秀的医生能力的发挥。就像做裤子,标准化固然好,可以大大提高生产效率,但是让全世界男女老少都穿一个号的裤子,显然是不合理的,也是不可行的。

把一件事情做好还是做坏,经常取决于一个字,这个字是“度”,或者叫“分寸”。指南有用,但如何制定和如何使用,把握好度才能使指南起到应有的作用。

例如,对于同一疾病,很多机构都在制定自己的指南,而且经常会给出不同的建议。40-50岁的女性应不应该进行乳腺癌筛查?II型糖尿病的降糖目标是否应该设置在糖化血红蛋白8.0%以下?高血压的诊断切点是否应该下移到80/130mmHg?固然,这些争吵可能是源于对研究结果解读的不一致,尤其是对疗效大小的可取性上的判断,以及混淆了干预在次要替代结局和重要终末结局上的效果,等等。另一方面,这也间接反映了不同指南制定者不同的价值取向。JAMA同时还指出,指南制定过程中存在普遍的、严重的利益冲突[1],可能是不同指南的推荐大相径庭的更重要的原因。

参考文献

1. Shekelle PG. Clinical Practice Guidelines: What's Next? JAMA. 2018;320(8):757-758.doi: 10.1001/jama.2018.9660.

2. 唐金陵. Meta分析屡掀起医学圈讨论,它到底是何方神圣?健康报医生频道 2018/02/26. http://kuaibao.qq.com/s/20180226G0JGKD00?refer=spider

3. Humtcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Groupclarifies the construct of certainty of evidence. Journal of ClinicalEpidemiology 2017;87:4-13.doi:10.1016/j.jclinepi.2017.05.006

4.Chen Y, Yang K, Marusic A, et al. A reporting tool for practiceguidelines in health care: the RIGHT statement. Annual of Internal Medicine2017;166(2):128-32.doi: 10.7326/M16-1565

5. Taylor R, Giles J. Cash interests taint drug advice. Nature. 2005;437(7062):1070-1.

6. Norris SL, Holmer HK, Ogden LA, Burda BU. Conflict of interest inclinical practice guideline development: a systematic review. PLoS One.2011;6(10):e25153. doi: 10.1371/journal.pone.0025153.

7. 唐金陵. 美国指南修改诊断标准,中国将新增3亿高血压病人?专家:证据不足!企鹅医典 2017/11/16. https://mp.weixin.qq.com/s/6n0cW5I_lPa6qBJDnhbrjg

本文作者/冯琦,唐金陵  香港中文大学医学院