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感控笔记丨胡付品 药敏试验:循规蹈矩or突破超越

发布日期:2017-12-29来源: SIFIC感染官微发布人:明丫头

讲者丨胡付品;整理丨米宏霏;审稿丨张静 宁永忠

有效的临床抗菌治疗,有赖于精准化的微生物学检验的支持。对于当前各医院的微生物学检验团队而言,不乏林林总总的问题,造成微生物学检验水平的提升不够理想。为此,来自复旦大学附属医院华山医院抗生素研究所的胡付品教授在2017年SIFIC感控年会上为大家介绍了一些实际工作中的新思路。

当前临床微生物学的困局

一、药敏试验存在的问题

1. 临床质疑:需要用的药没做,做了药敏试验的药临床却不用;

2. 监测数据错误百出:由于没有认真审核报告,一旦发生错误,造成临床对药敏报告真实性的不信任。

3. 过度依赖自动化系统:药敏试验报告完全按照机器报告,缺乏人工分析与处理。

4. 耐药机制:①无法识别错误耐药表型菌株;②面对临床需求,缺乏相应解决方案。

二、药敏试验开展现状

1.未参照CLSI:瞎做,不参照实际情况,如:不论是何种抗菌药物,在纸片法检测中,抑菌圈直径大于9mm均认为敏感,小于9mm均为耐药,贻笑大方。

2.参照CLSI:完全按照CLSI要求,没有根据实际情况进行修正,生搬硬套!

循规蹈矩OR突破超越之策略

药敏试验应当转型为临床微生物学对临床的模式。由于我国用药特征可能与美国不同,因此要在遵循CLSI和CARSS技术方案的基础上进行相应调整,出具符合临床需求的医院特色药敏报告。

(一)改进方法之替代试验:如对葡萄球菌,头孢西丁耐药,则可用于预测一些种类抗菌药物无效。

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(二)改进方法之等价试验:如头孢噻肟肠杆菌科的药敏结果等价于头孢曲松的药敏结果。

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(三)突破常规药敏:走向个性化:

针对重要药物进行个性化精准的MIC值测定,抗生素最小抑菌浓度测定

亚胺培南、美罗培南、替加环素、多粘菌素、磷霉素

例:对于耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE),碳青霉烯类MIC在4~8μg/mL时虽然报耐药,依然可能通过联合用药进行治疗。

(四)遵循并超越CLSI:使药敏试验报告更符合临床需求

CLSI规定:肠道内沙门菌和志贺菌,仅测试氨苄西林,一种喹诺酮类和复方新诺明,并常规报告;

而对于肠道外的沙门菌,应测试并报告一种三代头孢,如果需要可以加做氯霉素。

疑问:当前三种抗菌药物因耐药、过敏、或其他原因不能用于肠道内沙门菌感染时,能否加做头孢三代?

解决方案:无招胜有招。不要死板遵循CLSI规则,应考虑临床需求,根据实际情况进行调整,加做头孢三代抗菌药物药敏试验。

根据临床需求,进行联合药敏试验,为临床联合治疗提供理论支持。

(五)突破超越之耐药机制:决胜未来

关于耐药机制的研究:应结合自己医院的常规研究耐药机制,而非一味追求发表SCI文章。

对于天然耐药的,需要突破思维极限。

 肺炎克雷伯菌对氨苄西林天然耐药是天然产SHV型酶,β-内酰胺酶。但国外有学者针对160株肺克中对氨苄西林敏感的20株菌株进行了研究,发现其中19株由于点突变,无法翻译出由SHV基因正确编码的β-内酰胺酶。

2006年CLSI认为铜绿假单胞菌对磷霉素天然耐药,目前已修正。主要依据(最强证据):33株MDR铜绿假单胞菌患者(主要是肺囊性纤维化加重病人)接受磷霉素与其他抗生素联合治疗后,91%(30/33)的患者有临床改善。

因此,如果药敏试验报告结果与天然耐药不符,也不要一味地否定做出的药敏试验结果,要针对差异之处深入分析。

(六)超越现有技术,报告合理的结果

? 临床常见到CRE报ESBL阴性,什么原因呢?

现仍使用纸片法:含酶抑制剂复合制剂与相应单药抑菌圈直径相差≥5mm,即判断该菌为产ESBLs菌株。但CRE菌株(90%以上菌株同时产ESBLs),对单药与酶抑制剂均不敏感,纸片法结果均为6mm,直径相差为0,从而造成CRE菌株ESBLs阴性的结果。这是方法学上的落后造成的。

? 关于亚胺培南中介问题

疑问:亚胺培南对某产气肠杆菌菌株的MIC为2μg/mL,对头孢曲松MIC≤1μg/mL为敏感,亚胺培南中敏的耐药机制是什么?

初始回答:药敏结果错了

实验室确认:经重做药敏试验后,发现亚胺培南抑菌圈内散在菌落,经鉴定为嗜麦芽窄食单胞菌。从而造成亚胺培南中敏,而头孢曲松敏感的情况,应从不合常理的现象当中找到背后的原因。

(七)超越指南推荐!勇于开拓!

CLSI 2017推荐mCIM实验(改良碳青霉烯酶灭活试验)检测肠杆菌科细菌碳青霉烯酶。

胡付品教授则介绍了一种不同于CLSI的方法:基于纸片法,加入硼酸,若抑菌圈增大,则为产KPC酶的菌株;加入EDTA,抑菌圈变大,则产金属酶。由此可以区分出A类或B类碳青霉烯酶,对后续治疗有决定性作用(CLSI目前推荐的方法,无法体现产酶类型)。4004.jpg

英国有一家公司设计的方法:通过5张纸片进行药敏试验后,通过其抑菌圈组合,得出耐药机制类型。

此外,还有更快速的金标法和快速检测方法。对于碳青霉烯酶的检测而言,相对于传统的培养,快速检测是优势。

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循规蹈矩OR突破超越----更新理念是关键

(一)观念要及时更新(不应片面地套用定义)

例如:奇异变形杆菌对亚胺培南耐药,算不算CRE?

答:不算。对于天然对亚胺培南非敏感的细菌(如摩根摩根菌,变形杆菌属、普罗威登菌属等),需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的MIC。

(二)超越专家系统:给出更合理的结果(结合实际情况,而非由机器主导)

有药敏试验结果示:对大肠埃希菌,亚胺培南MIC≤1ug/ml或厄他培南MIC≤0.5ug/ml,经专家系统修正为耐药(解释:可能检测出了碳青霉烯酶的表型)。但如此修改并无道理。对酶抑制剂耐药,而对碳青霉烯类敏感的细菌表型是存在的,不应完全按照专家系统的结论,要根据实际情况予以订正。

(三)特殊情况特殊对待:超越药敏共识(结合临床治疗方案,加强沟通)

当前的药敏共识:虽然在体外试验敏感,但是如果药物无法达到相应部位,也不能报敏感。如:脑脊液分离到的细菌,当体外药敏试验结果只有替加环素敏感,但替加环素又无法透过血脑屏障到达中枢神经系统的纠结情况下,报,还是不报?报了,不符合规范;不报,临床无药可用。

微生物学实验室的老师要多和临床沟通找寻解决方案:临床行脑室内注射替加环素,跳过了血脑屏障这个难题。

感   悟

   微生物学实验室的工作总是在幕后支持着临床抗感染治疗,不仅仅是为个体化治疗提供抗菌谱参考,对于遏制细菌耐药、减少高级抗菌药物滥用是意义深远的。在此背景下,结合临床需求与临床接轨,遵循CLSI等基本要求,并勇于跳出教条限制,出具合理、正确、对临床有帮助的微生物报告单是一项需要大量脑力、精力投入的大工程。胡付品教授传授的宝贵经验,非常值得借鉴与思考。