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年会笔记-临床大查房丨张尧《女性发热关节痛,都是风湿惹的祸?》

发布日期:2018-05-30来源:sific官微发布人:感控雏鹰

演讲嘉宾:张尧

整理: 叶青   张静

来源:2018全国感控与耐药感染大会


女性患者发热伴有关节痛,是风湿?是肿瘤?还是感染?是不是心里已经打了无数个问号理不出个头绪?

没关系,2018全国感控与耐药感染大会特色专栏,会务组特别邀请了七位不同专业领域的大咖专家,带着我们一起参与“临床大查房”,看看专家们怎么说?


病史简介

女性,28岁,江苏人,公司职员,2017-08-30入中山医院感染病科。

主诉:左髂部疼痛3月,发热两周。

  • 2017-06-01(3月前)左髂部疼痛,伴乏力、纳差、盗汗,骨科就诊,06-05腰椎CT(-),予甲钴胺口服,中医理疗等,左髂部疼痛加重,影响睡眠,伴有活动受限。

  • 2017-07-11(2月前)外院行骶髂关节CT:双侧骶髂关节病变,符合强制性脊柱炎(AS)表现,予西乐葆0.2g qd治疗;疼痛继续加重伴左小腿麻木感,需搀扶或拄拐方能行走;7-22再次就诊仍考虑AS继续西乐葆口服。(2017-07-11 骶髂关节CT:双侧骶髂关节病变)。

  • 2017-08-16(14天前)左髂部疼痛进一步加重,出现寒战发热,伴咳嗽咳痰,外院查WBC 5.97*10^9/L, N 73.4%,hs-CRP 152.63mg/L,建议风湿科就诊。

  • 2017-08-19(11天前)至风湿科,胸片提示两肺肺炎,查WBC 4.23*10^9/L, N 58.0%,hs-CRP 93.7mg/L,ESR 117mm/H,PCT 0.09ng/mL,HLA-B27(-),ANA 1:100,转呼吸科,予头孢西丁+莫西沙星抗感染,08-21因莫西沙星过敏停用;08-22行胸部CT;两肺散在炎性病变伴胸膜局限增厚,头孢西丁+左氧氟沙星治疗6天,体温高峰较前下降,波动于37-38℃,左髂部疼痛进一步加重,无法行走。

既往史:2017年1月“肺炎”史,当时有发热、咳痰,WBC 5.13*10^9/L, N 66.8%,hs-CRP 72.5mg/L,ESR 112mm/H,T-SPOT A/B 69/44,胸部CT:右肺上叶、下叶散在炎症;头孢西丁+阿奇霉素治疗。2007年行阑尾切除术,2013年行剖宫产术。否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认近半年内生食史、宠物饲养史、有毒有害物质接触史。否认结核史及接触史。

入院检查及诊疗

体格检查:

  • 消瘦明显:身高165cm,体重43kg。

  • 左骶髂关节压痛(+),活动受限,无法行走;双肺未闻及明显干湿罗音。

  • 余查体(-)。

实验室检查:

  • 血常规:WBC 4.91*10^9/L, N 67.2%,Hb 110g/L

  • 尿常规:蛋白-,白细胞-,红细胞-

  • 炎症标记物:hs-CRP 62.2mg/L,ESR 100mm/H,PCT 0.07ng/ml

  • T-SPOT A/B 89/46

  • 隐球菌荚膜抗原:阴性

  • 自身抗体:抗CCP抗体 18U/ml,ANA 1:100,抗SSA(±),HLA-B27等均(-),

  • 肿瘤标志物:CA125 77.1U/L,CA153 29.6U/L,C 1.4ng/ml,余均阴性

  • 血气生化结果正常值范围


讨论问题1

  1. 可能的诊断是什么?感染?结缔组织病?肿瘤?其他疾病?一元论?二元论?

  2. 进一步完善哪些检查?如何治疗?


金嘉林教授:

  1. 二元论考虑-诊断:骶髂关节合并肺部慢性感染(考虑结核)肺部感染鉴别诊断:a. 急性细菌感染。患者咳嗽、咳痰、高热症状不明显,可以排除。b.真菌、奴卡菌感染。患者不存在免疫缺陷,可以排除。

  2. 一元论考虑-诊断:结核感染

    诊断依据:(1)肺部影像学改变提示结核;(2)T-SPOT强阳性。

    鉴别诊断:a.奴卡菌感染。奴卡菌一般很少累及骨骼,多累及肺部、皮肤、大脑等组织器官,但是不能完全除外;b.骶髂关节结缔组织病变。结缔组织病早期以软骨损害为主,后期是强直性的综合改变,在影像学检查中早期表现为关节间隙的狭窄,后期会出现强直的表现。结核性的骨损伤,则表现为关节面的骨破坏、骨坏死或者冷脓肿,需通过进一步检查来确诊。

  3. 进一步病原学检查:如痰涂片、痰培养等,影像学检查:骶髂关节影像学检查。

宗志勇教授:

用一元论解释-诊断:感染(病原体待查)

病原体鉴别诊断:

a.结核。诊断依据:患者消瘦明显,盗汗,伴有T-SPOT阳性,尤其结核在我国特别常见。

b.奴卡菌。奴卡菌也可以累及关节,不能完全排除;虽然该患者不存在免疫缺陷,但要防止某些情况患者存在免疫缺陷而临床未能检查出来。

c.隐球菌。

d.布病。布鲁菌很多患者都没有流行病学史。

e.金黄色葡萄球菌也可以引起关节和肺部感染,但是该患者是慢性感染,所以暂不考虑。

f.结蹄组织病,如血管炎。血管炎多累及肾脏,会有血尿等临床表现,如果没有血尿,可排除。

进一步病原学检查:

(1)结核:病灶部位骨穿(相比较而言,肺部穿刺创伤更大),查骨肉芽肿;送分支杆菌痰培养。

(2)奴卡菌:送血培养,延长培养时间(至少延长两、三个星期以上)。

(3)隐球菌:查隐球菌抗原。

(4)布病:常规筛选布病的血清学。       

诊疗经过(一)

  • 2017-08-30(D1):考虑多部位结核感染,开放性结核不除外

(1)予负压病房隔离

(2)多次留痰,涂片找抗酸杆菌,痰结核培养

(3)同时予 异烟肼 0.3 qd+利福平0.45 qd+吡嗪酰胺0.5 tid+左氧氟沙星0.6 qd+阿米卡星0.4 qd抗结核治疗

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  • 2017-09-01(D3):影像学检查

(1)盆腔增强MRI:左侧骶髂关节炎性病变机会大(左侧骶髂关节周围骨质内见片状异常信号,增强扫描不均匀强化)。

(2)PET-CT:结合病史,考虑为结核累及两肺(SUVmax 9.5),多处淋巴结(左侧锁骨区、纵膈及双肺门、肝门区,SUVmax 8.5)及左侧骶髂关节(临近髂骨局部骨质破坏、内见死骨片,SUVmax 19.6)可能性大。

  • 临床会诊:

(1)风湿科会诊意见:风湿性疾病依据不足,予帕夫林调节免疫

(2)骨科会诊意见:考虑左骶髂关节炎症,结核感染可能;建议固定制动,抗结核治疗,暂无手术探查指征。

(3)介入超声科会诊:左侧髂骨周围未见明显异常回声,不宜穿刺。



讨论问题2

  1. 痰涂片找抗酸杆菌 1+,肺结核诊断是否成立?是否需要隔离?如何隔离?

  2. 骶髂关节病变考虑什么?


张秀珍教授:鉴别诊断:a.细菌感染。患者PCT不高,血沉和CRP升高,可排除细菌感染。b.结核感染。结核感染PCT不高,但也不会那么低到0.09ng/mL。c. 非结核分枝杆菌。抗酸杆菌 1+,不一定是结核分枝杆菌,也要考虑非结核分枝杆菌。d.奴卡菌感染。可以排除,因为奴卡菌抗酸染色无法染出,需要用弱抗酸染色才能染出来。需要进一步非典型分枝杆菌检测。

王云峰教授:考虑结核感染。诊断依据:(1)T-SPOT阳性;(2)痰涂片抗酸杆菌阳性。需要进一步结核PCR核酸检测。

宗志勇教授:诊断:感染(病原体待查)

鉴别诊断:抗酸杆菌阳性有四种情况:(1)结核分枝杆菌;(2)非结核分支杆菌,引起这样关节损害的病例非常少见;(3)奴卡菌,奴卡菌有抗酸杆菌阳性的情况;(4)马红球菌,非常罕见。

金嘉林教授:患者T-SPOT强阳性,抗酸杆菌染色1+,可以考虑的病原体也就是有限的几种。

王云峰教授:从检验角度来看,如果痰涂片抗酸杆菌阳性,还是考虑结核,需要对患者进行隔离,然后需要继续做PCR检测以确证或者排除结核。如果PCR检测结核阴性,才可以解除隔离,继续等待培养结果。

马红秋教授:未确诊前,在做好标准预防的同时,做好呼吸道疾病传播的预防,可能更贴合临床实际工作。因为负压病房还是存在资源不足的。

范珊红教授:资源条件允许的条件下,患者一旦疑似结核,就立即将其视为感染患者放在负压病房,是非常得当非常好的。但是如果不具备这个条件,例如很多综合医院目前没有负压病房,可能就会存在一些问题。比如,抢救的患者做完气切安置在洁净ICU病房后,检测出来有开放性肺结核,对病房环境的处理以及其他患者的影响会存在很大问题。

宗志勇教授:患者T-SPOT阳性,结核不能排除;对疑似结核的患者,应该进行隔离,但是隔离不一定是放在负压病房,放置在单间、通风的病房进行隔离也是可行的,这样可以解决绝大多数医院负压病房不足的问题。

胡必杰教授:中国和美国目前在感染防控理念上存在很大的差异。中国的理念是把确诊了肺结核的患者隔离起来,而美国的理念是把疑似肺结核的患者隔离起来,然后一旦确诊就把患者送到专门的结核病治疗病房。

对于疑似结核的患者是否需要隔离,关键是确诊结核的可能性大小。如果可能性很大,就会放置在负压病房进行隔离。这个患者我觉得确诊结核的可能性超过50%,所以应该进行隔离。

 

诊疗经过(二)

  • 2017-09-08(D10):患者出现纳差、恶心、呕吐

    随访肝功能ALT/AST 146/653 U/L明显升高,考虑药物性肝损,停用异烟肼、利福平、左氧氟沙星,并加用利奈唑胺0.6g q12h

  • 肺部影像学检查变化:

    (1)2017-08-22 胸部CT:两肺多发斑片条索、微小结节影,以上肺为著

    (2)2017-09-11(抗结核13天):胸部CT:两肺病灶较08-22有所吸收

  • ALT/AST监测:

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  • 病原学培养:

    2017-09-13(入院第15天)、09-18、09-25、09-29、10-09痰结核培养报阳(08-31、09-01、09-02、09-08、09-10送检),肺结核诊断明确

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  • 临床表现及炎症标志物:

    临床表现:患者咳嗽咳痰明显好转,左髋关节疼痛时轻时重

    炎症标志物(ESR、CRP)


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  • 盆腔影像学检查变化:

    (1)2017-09-01盆腔增强MRI:左侧骶髂关节炎性病变机会大(左侧骶髂关节周围骨质内见片状异常信号,增强扫描不均匀强化)

    (2)2017-09-23(抗结核第25天)盆腔增强MRI:左侧骶髂关节炎性病变伴积液可能大


讨论问题3

  1. 左侧骶髂关节病变能否用结核解释?

  2. 下一步如何治疗?


金嘉林教授:患者痰培养结果是结核,结核感染的诊断应该是明确的;骶髂关节由于是关节部位,药物很难渗透进去,在治疗的过程中,完全有可能会形成脓肿。在抗结核治疗的基础上,可以请外科医生对脓肿进行清除、引流等。


宗志勇教授:痰培养已经“抓”到结核,所以结核感染的诊断应该是没有问题。骶髂关节的脓肿的问题就是一元论还是两元论的问题。无论是处理还是诊断,建议做骨穿活检,以排除可能合并的其他的问题。


诊疗经过(三)

 

  • 2017-09-27(入院第29天)行CT引导下左侧骶髂关节下方脓肿穿刺引流;复查胸部CT较09-11有吸收。

  • 临床表现及盆腔影像学检查变化:

    临床表现:仍有左侧做髋部疼痛,总体较入院时好转。

    盆腔影像学检查变化:

    (1)2017-09-23(抗结核第25天)盆腔增强MRI:左侧骶髂关节炎性病变伴积液可能大。

    (2)2017-10-09(抗结核第41天)盆腔增强MRI:左侧骶髂关节炎性病变可能大,较09-23大致相仿。

  • 炎症标志物:

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  • 2017-10-11 异烟肼+利福平+左氧氟沙星+阿米卡星(停掉)+利奈唑胺+乙胺丁醇。

  • 2017-10-13骶髂关节周围脓肿穿刺农业结核培养阳性。

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  • 随访情况

  1. 临床表现:2018-02 髋部疼痛明显好转,上下楼梯无明显不适。

  2. 炎症标志物:

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 3. 影像学检查:

胸部CT平扫:

(1)2017-08-22 胸部CT:两肺多发斑片状条索,微小结节,以上肺为著。

(2)2017-12-06(抗结核治疗3月)胸部CT:两肺病灶较前吸收好转。

(3)2018-03-02(抗结核治疗6月)胸部CT:两肺病灶较前吸收好转。


盆腔增强MRI:

(1)2017-09-01盆腔增强MRI:左侧骶髂关节炎性病变机会大(左侧骶髂关节周围骨质内见片状异常信号,增强扫描不均匀强化)。

(2)2017-09-23(抗结核第25天)盆腔增强MRI:左侧骶髂关节炎性病变伴积液可能大。

(3)2018-03-02(抗结核6月)盆腔增强MRI:左侧骶髂关节较前片好转。


 讨论问题4

  1. 该病例还需要考虑哪些问题?


金嘉林教授:培养出来的结核杆菌是否做了药敏实验?(未做)

宗志勇教授:这个病例给予启发:临床思维比较重要。如何避免临床抗菌药物滥用?对这个病例的思维应该聚焦在四种容易引起慢性感染的病原体。因为患者没有免疫缺陷,所以考虑奴卡菌和隐球菌可能性比较小。患者T-SPOT阳性,从常见多发病来讲,考虑结核是毫无疑问的。该患者的整个处理过程非常好,中间避免了很多抗菌药物的滥用。在治疗结核过程中,关节病变的改变有可能会滞后,治疗时间可能会更久一些。穿刺,既是一种治疗手段,也是一种诊断方法,这个病例不仅做了痰涂片、培养,还做了骨穿刺,整个过程非常完整。

马红秋教授:首先作为感控工作者,在以后的工作中,我们应该要高度关注结核感染;其次,医疗界可以开展相关课题,研究在目前医疗资源比较匮乏的情况,如何科学防控结核。

范珊红教授:这是一个非常好的案例,从传染病管理的角度来说,早发现、早诊断和早治疗是非常重要的。现在综合性医院的医生在结核的诊断和识别上的能力有所滑坡,对非呼吸科、非感染性疾病科的医生需要加强培训。结核病的医院内传播、以及医务人员感染结核的情况还是很常见的,对医务人员自我防护的关注应该是我们下一步工作的重点,我们需要思考,除了标准预防以外,还有什么更有效的措施。

诊治体会

  • 注重结核的病原学诊断:抗酸染色、分枝杆菌病培养;积极推广新的检测方法:IGRA(T-SPOT)、核算检测、Gene-Xpert。

  • 结核在我国仍是常见病、多发病,要时刻保持对结核病的警惕性,减少不典型肺结核和肺外结核的漏诊、误诊。

  • 在结核病流行区,对于反复的下背部疼痛、骶髂关节病变患者需要考虑结核感染的可能(文献提示)。

  • 对于一线药物治疗无效的结核,需要考虑MDR-TB感染的可能。

相关文献学习:

Prakash J. Sacroiliac tuberculosis-A neglected differential in refractory low back pain-our series of 35 patients. J Clin Orthop Trauma.2014, 5(3):146-153.